受胎調節実地指導員の指定

母体保護法第15条第1項、母体保護施行令第3条～5条及び母体保護法施行規則第9条に基づき、受胎調節実地指導員の指定等に関しては下記の書類が必要ですので、必要書類を揃え、住所地の保健所までご提出下さい。

※母体保護法の一部改正があり、受胎調節実地指導員の指定証に旧姓を併記することができるようになりました。

受胎調節実地指導員の指定（指定証の発行）

• 1.受胎調節実地指導員指定申請書（第1号様式） （PDF 58.0KB）
  ※県証紙4,000円貼付けの上提出すること

2. 助産師、保健師又は看護師の免許証の写又はこれに代るべき書面
3. 母体保護法第15条第2項に規定する都道府県知事の認定する講習（以下「認定講習」という。）を終了したことを証する書面
4. 戸籍抄本

受胎調節実地指導員（標識の交付）

• 1.受胎調節実地指導員標識交付申請書（第2号様式） （Excel 71.5KB）
  ※県証紙3,100円貼付けの上提出すること

2. 受胎調節実地指導員指定証の写し

受胎調節実地指導員の指定証の訂正

• 1.受胎調節実地指導員指定証訂正申請書（第5号様式） （Excel 71.5KB）
  ※県証紙2,400円貼付けの上提出すること
• 2.受胎調節実地指導員住所変更届（第6号様式） （Excel 71.5KB）
  ※県証紙2,400円貼付けの上提出すること

3. 受胎調節実地指導員指定証（原本）
4. 戸籍抄本
5. 現住所が確認できるもの（住民票抄本、住所変更後の運転免許証等）

※氏名等と住所の両方の変更の場合は、上記1と2の両方を提出。どちらかの場合は1か2のいずれかを提出して下さい。氏名等と住所の両方の変更の場合は、県証紙は第5号様式（2,400円）だけ貼付の上提出すること。

受胎調節実地指導員指定証の再交付

• 1.受胎調節実地指導員指定証再交付申請書（第7号様式） （Excel 71.5KB）
  ※県証紙2,800円貼付けの上提出すること

2. 受胎調節実地指導員指定証（原本）
   • ※亡失した場合は1のみ、損傷した場合は1、2を提出
   • ※再発行後に発見した場合は、5日以内に県知事へ提出しなければなりません。

受胎調節実地指導員標識の再交付

• 1.受胎調節実地指導員標識再交付申請書（第7号様式） （Excel 71.5KB）
  ※県証紙2,500円貼付けの上提出すること

• ※亡失した場合は1のみ、損傷した場合は1、2を提出
• ※再発行後に発見した場合は、5日以内に県知事へ提出しなければなりません。

関係法令　抜粋版

• 母体保護法 （Word 30.5KB）
• 母体保護法施行令 （Word 30.5KB）
• 母体保護法施行規則 （RTF 957.9KB）
• 母体保護法施行規則の一部を改正する省令の公布について（令和5年3月31日） （PDF 102.5KB）
• 官報 （PDF 112.0KB）