06障害児通所支援事業所等様式集

1　指定に係る記載事項（付表）

• （付表16）児童発達支援の指定に係る記載事項 （Excel 45.5KB）
  児童発達支援
• （付表16）児童発達支援センターの指定に係る記載事項 （Excel 45.5KB）
  児童発達支援センター
• （付表16）放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 45.5KB）
  放課後等デイサービス
• （付表17）居宅訪問型児童発達支援援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 41.5KB）
  居宅訪問型児童発達支援
• （付表18）保育所等訪問支援の指定に係る記載事項 （Excel 41.1KB）
  保育所等訪問支援
• （付表19）福祉型障害児入所施設の指定に係る記載事項 （Excel 42.0KB）
  福祉型障害児入所施設
• （付表20）医療型障害児入所施設の指定に係る記載事項 （Excel 41.6KB）
  医療型障害児入所施設

2　運営規程、重要事項説明書モデル

※運営規程に、（業務継続計画（BCP）の策定）と（衛生管理の徹底）の項目を追加する変更届出は不要です。
※重要事項説明書に、（業務継続計画（BCP）の策定）と（衛生管理の徹底）の項目を追加する際は、運営規程を参考にしてください。

• 【運営規定】児童発達支援 （Word 76.0KB）
  児童発達支援
• 【重要事項説明書】児童発達支援 （Word 88.5KB）
  児童発達支援
• 【運営規定】児童発達支援センター （Word 74.5KB）
  児童発達支援センター
• 【運営規定】医療型児童発達支援 （Word 76.5KB）
  医療型児童発達支援
• 【重要事項説明書】医療型児童発達支援 （Word 90.0KB）
  医療型児童発達支援
• 【運営規定】放課後等デイサービス （Word 75.5KB）
  放課後等デイサービス
• 【重要事項説明書】放課後等デイサービス （Word 89.0KB）
  放課後等デイサービス
• 【運営規定】保育所等訪問支援 （Word 68.5KB）
  保育所等訪問支援
• 【重要事項説明書】保育所等訪問支援 （Word 79.5KB）
  保育所等訪問支援
• 【運営規定】福祉型障害児入所施設 （Word 79.0KB）
  福祉型障害児入所施設
• 【運営規定】医療型障害児入所施設 （Word 78.5KB）
  医療型障害児入所施設

3　参考様式

• （参考様式1）平面図 （Excel 12.6KB）
• （参考様式2）苦情を解決するために講ずるの措置の概要 （Excel 21.8KB）
• （参考様式3）誓約書・別紙 （Excel 17.8KB）
• （参考様式4）設備・備品等一覧 （Excel 13.7KB）
• （参考様式5）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 71.3KB）
• （参考様式6）経歴書 （Excel 15.2KB）
• （参考様式7）実務経験証明書 （Excel 24.9KB）
  （参考様式7）実務経験証明書および（参考様式7-別紙）実務経験証明書（個別支援計画作成の一連の業務用）
• （参考様式8）収支予算書 （Excel 18.9KB）
• （参考様式9）暴力団排除に係る誓約 （Word 14.2KB）
• （サビ児管実践研修例外手続用）サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者実践研修受講申し込みに係る誓約書 （Excel 30.1KB）

4-1　体制等状況一覧表

令和8年4月1日から令和8年5月31日

• 4月1日～5月31日（体制等状況一覧表）児童発達支援 （Excel 97.8KB）
• 4月1日～5月31日（体制等状況一覧表）放課後等デイサービス （Excel 96.4KB）
• 4月1日～5月31日（体制等状況一覧表）保育所等訪問支援 （Excel 92.3KB）
• 4月1日～5月31日（体制等状況一覧表）居宅訪問型児童発達支援 （Excel 92.2KB）
• 4月1日～5月31日（体制等状況一覧表）福祉型障害児入所施設 （Excel 95.2KB）
• 4月1日～5月31日（体制等状況一覧表）医療型障害児入所施設 （Excel 94.1KB）

令和8年6月1日以降

• 6月1日以降（体制等状況一覧表）児童発達支援 （Excel 97.1KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）放課後等デイサービス （Excel 95.8KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）保育所等訪問支援 （Excel 91.5KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）居宅訪問型児童発達支援 （Excel 91.4KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）福祉型障害児入所施設 （Excel 94.6KB）
• 6月1日以降（体制等状況一覧表）医療型障害児入所施設 （Excel 93.5KB）

4-2　障害児通所給付費等の算定に係る体制等に関する届出書

• 障害児通所給付費等の算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 30.0KB）
  電子申請フォームを入力することで作成されるため、電子申請による変更届出にはこの届出書を添付する必要はありません。
  

5　別紙（加算届出様式）

• （別紙59）指定児童発達支援・指定放課後等デイサービスの報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援） （Excel 90.9KB）
  未就学児等支援区分
• （別紙1-3）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書 （Excel 23.0KB）
  医療的ケア区分に応じた基本報酬
• （別紙62）児童指導員等加配加算に関する届出書 （Excel 91.1KB）
  （通所）児童指導員等加配加算★
• （別紙84）児童指導員等加配加算に関する届出書（福祉型障害児入所施設） （Excel 92.6KB）
  （福祉型入所）児童指導員等加配加算
• （別紙69）専門的支援体制加算に関する届出書 （Excel 89.2KB）
  専門的支援体制加算★
• （別紙70）専門的支援実施加算に関する届出書 （Excel 88.0KB）
  専門的支援実施加算★
• （別紙63）看護職員加配加算に関する届出書 （Excel 98.3KB）
  （通所・重度）看護職員加配加算★
• （別紙83）看護職員配置加算に関する 届出書（福祉型入所） （Excel 90.1KB）
  看護職員加配加算
• （別紙3-1）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 94.9KB）
  福祉専門職員配置等加算
• （別紙66-1）強度行動障害児支 援加算に関する届出書（児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援） （Excel 88.6KB）
  強度行動障害児支援加算（児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援）★
• （別紙66-2）強度行動障害児支援加算に関 する届出書（放課後等デイサービス） （Excel 88.5KB）
  強度行動障害児支援加算（放課後等デイサービス）★
• （別紙81）強度行動障害児特別支援加算に関する届出書（福祉型障害児入所施設・ 医療型障害児入所施設） （Excel 90.4KB）
  強度行動障害児特別支援加算（福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）★
• （別紙67）送迎加算に関する届出書 （重症心身障害児・医療的ケア児） （Excel 87.9KB）
  送迎加算（重症心身障害児・医療的ケア児）★
• （別紙68）延長支援加算 に関する届出書 （Excel 87.3KB）
  延長支援加算★
• （別紙75）共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 （Excel 90.1KB）
  共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算★
• （別紙78）訪問支援員に関する届出書(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係) （Excel 23.6KB）
  訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係★
• （別紙82-1）心理担当職員配置加算・要支援児童加算に関する届出書（障害児入所施設） （Excel 90.8KB）
  心理担当職員配置加算・要支援児童加算
• （別紙82-2）心的外傷のため心理支援を必要とする障害児名簿（障害児入所施設） （Excel 87.3KB）
  心理担当職員配置加算・要支援児童加算
• （別紙87-1）小規模グループ ケア加算に関する届出書（障害児入所施設） （Excel 88.8KB）
  小規模グループケア加算
• （別紙87-2）小規模グループケア加算（サテライト型）に関する届出書（福祉型障害児入所施設） （Excel 88.0KB）
  小規模グループケア加算
• （別紙88）ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書（障害児入所施設） （Excel 87.4KB）
  ソーシャルワーカー配置加算
• （別紙76）保育職員加配加算に関する届出書（医療型障害児入所施設） （Excel 91.7KB）
  保育職員加配加算
• （別紙22）障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書（福祉型障害児入所施設） （Excel 145.5KB）
  障害者支援施設等感染対策向上加算★
  
• （別紙80）日中活動支援加算に関する届出書（入所） （Excel 88.1KB）
  日中活動支援加算（入所）★
• （別紙77）個別サポート加算（Ⅰ）に関する届出書（放デイ） （Excel 88.4KB）
  個別サポート加算（Ⅰ）★
• （別紙73）人工内耳装用児支援加算に関する届出書 （Excel 94.0KB）
  人工内耳装用児支援加算 ★
• （別紙72）視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書 （Excel 92.1KB）
  視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算★
• （別紙71）中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 （Excel 90.4KB）
  中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算★
• （別紙74）入浴支援加算に関する届出書 （Excel 89.4KB）
  入浴支援加算★
• （別紙65）食事提供加算届出書 （Excel 93.3KB）
  食事提供加算★