クリーニング所（無店舗取次店）届
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
届出者　氏　名　　　　　　　　　　
営　　業　　者	本　　籍	
	住　　所	
	氏　　名	年　　月　　日　生　	
変更後の作業場の平面図	
変　　更・廃　　止　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
クリーニング所検査確認済証　　　　　　　　年　　月　　日　第　　号	
	変　更　部　分	変　更　し　た　内　容	

　（第２面）
	名　　称　　新　　　　　　　　　　　　　旧	
	所在地　　新
　　　　　　旧	
無店舗取次店	名　　称　　新　　　　　　　　　　　　　旧	
	業務用車両の保管場所
　　　　　　新　　　　　　　　　　　　　旧	
	業務用車両の自動車登録番号又は車両番号
　　　　　　新　　　　　　　　　　　　　旧	
管理人	本　　籍	
	住　　所	
	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
変更のあった従事者	登録年月日番号	氏　　　名			
	第　　号　				
					
	第　　号　				
					
	第　　号　				
					
従事者名簿変更届出時現在	登録年月日番号	氏　　　名		備　考　※	
	第　　号　				
					
	第　　号　				
					
	第　　号　				
					
	第　　号　				
					
　　届出時従事者数　　　名　　うちクリーニング師　　　名	
　注　１　※の欄は、記入しないで下さい。
　　　２　クリーニング所廃止届には、クリーニング所検査確認済証を添付してください。