年　　月　　日　　
　　　保健所長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
()　　　
旅館業営業停止・廃止届書
　　下記のとおり、営業を停止・廃止したので、旅館業法施行規則第４条の規定により届けます。
記
営業施設	名称		
	所在地		
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　号	
停止区分	一部停止・全部停止	停止・廃止年月日	年　　月　　日	
停止予定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
停止・廃止の理由	
　添付書類
　　営業廃止の場合は、営業許可証