年　　月　　日　　
　　　保健所長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
()　　　
旅館業営業許可・承継承認申請書記載事項変更届書
　　下記のとおり、申請事項を変更しましたので、旅館業法施行規則第４条の規定により届けます。
記
	名称		
	所在地		
営業の種別		
	変更前		
	変更後		
変更年月日		
摘要		
　添付書類
　　施設の変更の場合は、新旧平面図