第　　号　
旅館業許可証
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた旅館業の経営については、旅館業法第３条第１項の規定により下記のように許可する。
　　　　　　年　　月　　日
保健所長　　　　　　　　　
記
１　営業所所在地
２　
３　
４