第　　　　　号　
墓地・納骨堂・火葬場経営許可証
経営者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
１　名　　　称
２　所　在　地
３　面　　　積
　イ　敷　　地
　ロ　建　　物
４　墓地の墳墓数、納骨堂の区画数及び火葬炉の基数
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　については、墓地、埋葬等に関する法律（昭和23年法律第48号）第10条第１項の規定により許可したことを証します。
　許可条件
　　　　　　年　　月　　日
沖縄県知事　　　　　　　　印