検査確認済証	
　美容師法第13条に規定する措置を講ずるに適することを確認します。
　　　　　第　　　　　号
　　確認年月日　　　年　　月　　日
保健所長　　　　　　　　印　	
名称		
所在地		
開設者の氏名		免許番号	県
第　　　　号	
管理美容師又は美容師の氏名		免許番号	県
第　　　　号	
		修了証番号	県
第　　　　号	
床の構造		腰壁の構造		
洗場の構造		
消毒設備	布片		
	器具		
面積	㎡　	美容いす	脚	
採光及び照明	　　　　　適（　　　　　ルックス）	
備　考	
（日本工業規格Ａ４判）