年　　月　　日　　
　　　保健所長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　　
年　　月　　日生　　
公衆浴場営業許可申請・承継届書記載事項変更届書
　　下記のとおり、公衆浴場営業許可事項の変更をしたので公衆浴場法施行規則第４条の規定により届けます。
記
　１　
　２　営業施設の所在地
　３　
　４　
　５　
　６　
　添付書類
　　施設変更の場合は、新旧平面図