年　　月　　日　　
　　　保健所長　　　　　殿
名　　　　称　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
公衆浴場営業承継届書（分割用）
　　下記のとおり、分割による営業者の地位の承継をしたので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届けます。
記
	名称		
分割前の法人	事務所所在地		
	代表者氏名		
分　 割　 の　 年　 月　 日	年　　　月　　　日　　	
営業施設	名称		
	所在地		
　添付書類
　　分割により浴場業を承継する法人の定款又は寄付行為の写し