年　　月　　日　　
　　　保健所長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　　
年　　月　　日生　　
公衆浴場営業開始届書
　　　　　　年　　月　　日付け第　　号により許可を受けた下記公衆浴場は、　　　　年　　月　　日から営業を開始するので公衆浴場法施行細則第４条の規定により届けます。
記
　１　営業施設の名称
　２　営業施設の所在地
　３　公衆浴場の種類
　４　施設完成年月日
　　添付書類
　　　建築基準法による検査済証