第　　　　号　
公衆浴場営業許可証
住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　
年　　月　　日生　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた公衆浴場営業については、公衆浴場法第２条第１項の規定により次のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
保健所長　　　　　　　　　
記
１　営業施設の所在地
２　名　　　　　　称
３　
４　条　　　　　　件