年　　月　　日　　
　　　保健所長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　　
年　　月　　日生　　
公衆浴場停止・廃止届書
　　下記のとおり、公衆浴場の停止・廃止をしたので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により届けます。
記
営業施設	名称		
	所在地		
公衆浴場の種類		
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　号	
停止・廃止年月日	停止	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	廃止　　年　　月　　日	
停止・廃止理由	
　添付書類
　　廃止の場合は、営業許可証