健康診断書	
住所		
氏名	年　　月　　日生　	
検査疾患	検査年月日	所　　　　見	
肺結核	年
月　　日	胸部Ｘ線写真所見（フィルム№）	その他所見	
				
皮膚病	年　月　日		
判定	就業	適　　　　　不適	
　上記のとおり診断する。
　　　　　　年　　月　　日
医師住所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　	
備考　Ｘ線写真で所見のあるものは、必ず検痰又は培養成績記載のこと。	
（日本工業規格Ａ４判）