年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
（）　　
検査確認済証再交付申請書
　　下記のとおり、検査確認済証を破った（汚した、失なった）ので、関係書類を添えて再交付を申請します。
記
　１　
　　　
　２　確認番号及び年月日
　３　
（日本工業規格Ａ４判）