短期給付請求関係

ページ番号1016686　 更新日 2024年2月20日

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※各種申請書類の提出・お問い合わせ等は、所属所を経由してお願いします。

所属所とは

  • 総務事務センター
    知事部局（県立芸術大学、県立看護大学を除く）・県議会事務局・監査委員事務局・人事委員会事務局・選挙管理委員会・労働委員会事務局に勤務する職員
  • 企業局総務企画課
    企業局に勤務する職員
  • 病院事業総務課
    病院事業局に勤務する本庁職員
  • 各県立病院総務課
    病院事業局の各県立病院に勤務する職員

お知らせ

短期給付請求等関係様式

1　療養費・家族療養費請求書

組合員証が無く医療費を全額負担したとき、移送されたとき、生血の輸血を受けたとき、治療のため補装具を購入したとき、海外で医療機関を受診したとき、資格喪失した他の健康保険証を誤って使用し医療費の返還を行ったときなど

保険適用外の診療等は支給対象外となります。

※海外療養費請求の場合の添付書類

  1. 診療内容明細書（歯科以外）
  2. 歯科診療内容明細書（歯科の場合）
  3. 領収明細書（医科・歯科共通）

2　出産費・家族出産費請求書

妊娠4か月(85日)以上の出産に要した出産費用を全額負担したとき（償還払い）

3　出産一時金等内払金支払請求書

妊娠4か月(85日)以上の出産に要した出産費用について直接支払制度を利用したとき

支給限度額を超えた場合でも附加金が別途支給されますので請求忘れに注意してください。

4　健康保険法等の分娩費受給権放棄申請書

組合員または組合員の被扶養者となって6カ月以内※に出産し、出産費用を地共済に請求するとき（上記2又は3の請求書に添付）。

※前保険が国民健康保険の場合や前保険の加入期間が1年に満たない場合、被扶養者として認定されていた場合を除く。

5　埋葬料・家族埋葬料請求書

家族埋葬料は地共済の被扶養者の方が死亡した場合に支給されます。

6　短期給付等の給付に関する申立書

組合員の遺族の方が給付金を受け取るとき

7　傷病手当金請求書

組合員が公務によらない病気やケガによる入院又は医師の指導による自宅療養のため休業するとき

給料の一部が支給されている休業期間については、手当金が支給されない場合があります。

8　出産手当金請求書

出産の日以前42日（多児妊娠の場合は98日）から出産の日後56日までの期間で、出産のため勤務を休み、給料が減額されたり、支給されなくなったとき

  • ※給料の一部が支給されている期間については、手当金が支給されない場合があります。
  • ※1年以上組合員だった方が、退職時に出産手当金を受給しているときは、退職後も引き続き給付を受けることができます。

9　休業手当金請求書

傷病又は出産以外の事由で欠勤し、給料が減額されたり、支給されなくなった場合で、欠勤の事由が次に掲げる場合。

支給事由 支給期間
（地共済で認定されている）被扶養者の病気又はケガ （所属長等により）承認された期間
配偶者の出産 14日
組合員の公務によらない不慮の災害又は（地共済で認定されている）被扶養者の不慮の災害 5日
組合員の婚姻、配偶者の死亡又は（地共済で認定されている）被扶養者の婚姻や葬祭 7日
配偶者又は一親等の親族で被扶養者でない者の病気やケガ 5日
組合員が高校又は大学の通信教育の面接授業をうけるための欠勤 支部長が必要と認めた期間

10　育児休業手当金（変更）請求書・計算書【新規取得用】

新規の育休取得者用（育休開始～1歳・1歳半・2歳未満）

新規に育児休業取得後、期限（1歳未満・1歳半未満・2歳未満）前の期間を変更する場合も当様式を使用してください。

11　育児休業手当金（変更）請求書・計算書【パパママ育休プラス用】

新規のパパママ育休プラス取得者用（育休開始～1歳2ヶ月未満）

最長1年。1歳2ヵ月未満で期間の変更を申請する場合も当様式を使用してください。

12　育児休業手当金（変更）請求書・計算書【1歳半未満延長用】

延長請求用（1歳（パパママ育休プラスの場合は1歳2ヶ月）～1歳6月未満）

1歳6ヶ月未満で期間を変更する場合も当様式を使用してください。

13　育児休業手当金（変更）請求書・計算書【2歳未満延長用】

再延長請求用（1歳6か月～2歳未満）

1歳6ヶ月～2歳未満中に期間を変更する場合も当様式を使用してください。

14　育児休業実績報告書

所属所（総務事務センター、企業局総務企画課、病院事業総務課、各県立病院総務課）提出用

15　育児休業手当金給付証明申請書

育児休業手当金の給付実績または給付見込額を証明したい場合

16　育児休業手当金不支給証明書

 育児休業手当金が給付されていないことを証明したい場合

17　育児休業手当金の支給延長に係る保育所への入所に関する申出書

支給延長要件を満たしているものの、入所申込受付期間超過により、保育所入所に関する市町村長の証明書（待機証明）の交付が受けられない場合

18　介護休業手当金請求書

組合員が介護が必要な家族の介護を行うため、介護休暇の承認を受けて勤務を休んだとき。支給日数は通算66日間。3カ月以内に最大3回に分割して取得可能。

1日に満たない介護休暇は支給対象外。

19　限度額適用認定証交付申請書

組合員および被扶養者の入院および通院で医療費が高額になるとき

「マイナ保険証」を利用すれば、「限度額適用認定申請書」の申請は不要です。

利用方法等の問い合わせについては、受診されている医療機関等へご確認ください。

20　限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書

組合員および被扶養者の入院および通院で医療費が高額になるとき（組合員本人が市町村民税の非課税となる場合）

※非課税証明書を省略する場合は、マイナンバー情報連携の同意書を添付してください。

21　特定疾病療養受療証交付申請書

組合員および被扶養者が以下に掲げる疾病の診療を受け長期にわたり高額な治療を継続する必要があるとき

  1. 人工透析が必要な慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 血液製剤に起因するHIV感染

22　交通事故等の第三者行為により組合証を使用したとき

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このページに関するお問い合わせ

沖縄県 総務部 職員厚生課
〒900-8570　沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟5階（北側）
電話：098-866-2127　ファクス：098-862-8894
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