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ホーム > 組織で探す > 子ども生活福祉部 障害福祉課 > 障害児通所支援事業所等様式集

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更新日:2022年12月22日

障害児通所支援事業所等様式集 

1 指定に係る記載事項(付表)

サービス種別 様式
児童発達支援 (付表1)児童発達支援の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
児童発達支援センター (付表2)児童発達支援センターの指定に係る記載事項(エクセル:23KB)
医療型児童発達支援 (付表3)医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
放課後等デイサービス (付表4)放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
居宅訪問型児童発達支援 (付表5)居宅訪問型児童発達支援援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:19KB)
保育所等訪問支援 (付表6)保育所等訪問支援の指定に係る記載事項(エクセル:18KB)
多機能型 (付表7)多機能型による事業を実施する場合の記載事項(エクセル:28KB)
福祉型障害児入所施設 (付表8)福祉型障害児入所施設の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
医療型障害児入所施設 (付表9)医療型障害児入所施設の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)

 

 2 運営規程、重要事項説明書モデル

サービス種別 様式
児童発達支援

【運営規定】児童発達支援(ワード:71KB)

【重要事項説明書】児童発達支援(ワード:89KB)

児童発達支援センター

【運営規定】児童発達支援センター(ワード:70KB)

医療型児童発達支援

【運営規定】医療型児童発達支援(ワード:73KB)

【重要事項説明書】医療型児童発達支援(ワード:90KB)

放課後等デイサービス

【運営規定】放課後等デイサービス(ワード:71KB)

【重要事項説明書】放課後等デイサービス(ワード:89KB)

居宅訪問型児童発達支援

保育所等訪問支援

【運営規定】保育所等訪問支援(ワード:64KB)

【重要事項説明書】保育所等訪問支援(ワード:80KB)

福祉型障害児入所施設

【運営規定】福祉型障害児入所施設(ワード:74KB)

医療型障害児入所施設

【運営規定】医療型障害児入所施設(ワード:74KB)

 

3 参考様式

様式
(参考様式1)平面図(エクセル:13KB)
(参考様式2)設備・備品等一覧(エクセル:13KB)
(参考様式3)経歴書(エクセル:15KB)
(参考様式4)苦情を解決するために講ずるの措置の概要(エクセル:13KB)
(参考様式5)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:70KB)
(参考様式6)誓約書・役員等名簿(エクセル:22KB)
(参考様式7)実務経験証明書(エクセル:14KB)
(参考様式8)収支予算書(エクセル:17KB)

 

4 体制等状況一覧表

サービス種別 様式
児童発達支援

(体制等状況一覧表)児童発達支援(エクセル:33KB)

医療型児童発達支援

(体制等状況一覧表)医療型児童発達支援(エクセル:29KB)

放課後等デイサービス

(体制等状況一覧表)放課後等デイサービス(エクセル:32KB)

居宅訪問型児童発達支援

(体制等状況一覧表)居宅訪問型児童発達支援(エクセル:27KB)

保育所等訪問支援

(体制等状況一覧表)保育所等訪問支援(エクセル:27KB)

福祉型障害児入所施設

(体制等状況一覧表)福祉型障害児入所施設(エクセル:31KB)

医療型障害児入所施設

(体制等状況一覧表)医療型障害児入所施設(エクセル:30KB)

 

5 別紙(加算届出様式)

基本報酬・加算項目 様式
報酬算定区分 (別紙1-1)報酬算定区分に関する届出書(児童発達支援)(エクセル:15KB)
(別紙1-2)報酬算定区分に関する届出書(放課後等デイサービス)(エクセル:13KB)
医療的ケア区分に応じた基本報酬 (別紙1-3)医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書(エクセル:23KB)
児童指導員等加配加算 (別紙2-1)児童指導員等加配加算及び専門的支援加算に関する届出書(通所)(エクセル:16KB)
(別紙2-2)児童指導員等加配加算に関する届出書(福祉型入所)(エクセル:14KB)
看護職員加配加算 (別紙3-1)看護職員加配加算に関する届出書(通所)(エクセル:18KB)
(別紙3-2)看護職員配置加算に関する届出書(福祉型入所)(エクセル:17KB)
福祉専門職員配置等加算 (別紙4)福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:26KB)
特別支援加算 (別紙5)特別支援加算体制届出書(通所)(エクセル:15KB)
強度行動障害児特別支援加算 (別紙6-1)強度行動障害児特別支援加算届出書(通所)(エクセル:13KB)
(別紙6-2)強度行動障害児特別支援加算届出書(障害児入所施設)(エクセル:16KB)
送迎加算(重症心身障害児) (別紙7)送迎加算に関する届出書(重症心身障害児)(通所)(エクセル:16KB)
延長支援加算 (別紙8)延長支援加算体制届出書(通所)(エクセル:17KB)
共生型サービス体制強化加算 (別紙9)共生型サービス体制強化加算に関する届出書(児童発達支援等)(エクセル:13KB)
訪問支援員特別加算 (別紙10)訪問支援員特別加算体制届出書(エクセル:17KB)
心理担当職員配置加算 (別紙11)心理担当職員配置加算(障害児入所施設)(エクセル:13KB)
小規模グループケア加算 (別紙12-1)小規模グループケア加算体制申請書(障害児入所施設)(エクセル:16KB)
(別紙12-2)小規模グループケア加算(サテライト型)体制申請書(福祉型障害児入所施設)(エクセル:15KB)
ソーシャルワーカー配置加算 (別紙13)ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書(障害児入所施設)(エクセル:15KB)
保育職員加配加算 (別紙14)保育職員加配加算に関する届出書(医療型障害児入所施設)(エクセル:14KB)

お問い合わせ

子ども生活福祉部障害福祉課事業指導支援班

〒900-8570 沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟3階(北側)

電話番号:098-866-2190

FAX番号:098-866-6916

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