障害児通所支援事業所等様式集　

１　指定に係る記載事項（付表）

サービス種別	様式
児童発達支援	（付表１）児童発達支援の指定に係る記載事項（エクセル：21KB）
児童発達支援センター	（付表２）児童発達支援センターの指定に係る記載事項（エクセル：23KB）
医療型児童発達支援	（付表３）医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：21KB）
放課後等デイサービス	（付表４）放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項（エクセル：21KB）
居宅訪問型児童発達支援	（付表５）居宅訪問型児童発達支援援事業所の指定に係る記載事項（エクセル：19KB）
保育所等訪問支援	（付表６）保育所等訪問支援の指定に係る記載事項（エクセル：18KB）
多機能型	（付表７）多機能型による事業を実施する場合の記載事項（エクセル：28KB）
福祉型障害児入所施設	（付表８）福祉型障害児入所施設の指定に係る記載事項（エクセル：22KB）
医療型障害児入所施設	（付表９）医療型障害児入所施設の指定に係る記載事項（エクセル：21KB）

２　運営規程、重要事項説明書モデル

サービス種別	様式
児童発達支援	【運営規定】児童発達支援（ワード：71KB）【重要事項説明書】児童発達支援（ワード：89KB）
児童発達支援センター	【運営規定】児童発達支援センター（ワード：70KB）
医療型児童発達支援	【運営規定】医療型児童発達支援（ワード：73KB）【重要事項説明書】医療型児童発達支援（ワード：90KB）
放課後等デイサービス	【運営規定】放課後等デイサービス（ワード：71KB）【重要事項説明書】放課後等デイサービス（ワード：89KB）
居宅訪問型児童発達支援	ー
保育所等訪問支援	【運営規定】保育所等訪問支援（ワード：64KB）【重要事項説明書】保育所等訪問支援（ワード：80KB）
福祉型障害児入所施設	【運営規定】福祉型障害児入所施設（ワード：74KB）
医療型障害児入所施設	【運営規定】医療型障害児入所施設（ワード：74KB）

３　参考様式

様式
（参考様式１）平面図（エクセル：13KB）
（参考様式２）設備・備品等一覧（エクセル：13KB）
（参考様式３）経歴書（エクセル：15KB）
（参考様式４）苦情を解決するために講ずるの措置の概要（エクセル：13KB）
（参考様式５）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：71KB）
（参考様式６）誓約書・役員等名簿（エクセル：22KB）
（参考様式７）実務経験証明書（エクセル：23KB）（参考様式7-別紙）実務経験証明書（個別支援計画作成の一連の業務用）（エクセル：23KB）
（参考様式８）収支予算書（エクセル：17KB）
（参考様式９）暴力団排除に係る誓約（ワード：15KB）
（サビ児管実践研修例外手続用）サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者実践研修受講申し込みに係る誓約書（エクセル：31KB）

４　体制等状況一覧表

サービス種別	様式
児童発達支援	（体制等状況一覧表）児童発達支援（エクセル：33KB）
医療型児童発達支援	（体制等状況一覧表）医療型児童発達支援（エクセル：29KB）
放課後等デイサービス	（体制等状況一覧表）放課後等デイサービス（エクセル：32KB）
居宅訪問型児童発達支援	（体制等状況一覧表）居宅訪問型児童発達支援（エクセル：27KB）
保育所等訪問支援	（体制等状況一覧表）保育所等訪問支援（エクセル：27KB）
福祉型障害児入所施設	（体制等状況一覧表）福祉型障害児入所施設（エクセル：31KB）
医療型障害児入所施設	（体制等状況一覧表）医療型障害児入所施設（エクセル：30KB）

５　別紙（加算届出様式）

基本報酬・加算項目	様式
報酬算定区分	（別紙１－１）報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援）（エクセル：15KB）
報酬算定区分	（別紙１－２）報酬算定区分に関する届出書（放課後等デイサービス）（エクセル：13KB）
医療的ケア区分に応じた基本報酬	（別紙１－３）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書（エクセル：23KB）
児童指導員等加配加算	（別紙２－１）児童指導員等加配加算及び専門的支援加算に関する届出書（通所）（エクセル：16KB）
児童指導員等加配加算	（別紙２－２）児童指導員等加配加算に関する届出書（福祉型入所）（エクセル：14KB）
看護職員加配加算	（別紙３－１）看護職員加配加算に関する届出書（通所）（エクセル：18KB）
看護職員加配加算	（別紙３－２）看護職員配置加算に関する届出書（福祉型入所）（エクセル：17KB）
福祉専門職員配置等加算	（別紙４）福祉専門職員配置等加算に関する届出書（エクセル：26KB）
特別支援加算	（別紙５）特別支援加算体制届出書（通所）（エクセル：15KB）
強度行動障害児特別支援加算	（別紙６－１）強度行動障害児特別支援加算届出書（通所）（エクセル：13KB）
強度行動障害児特別支援加算	（別紙６－２）強度行動障害児特別支援加算届出書（障害児入所施設）（エクセル：16KB）
送迎加算（重症心身障害児）	（別紙７）送迎加算に関する届出書（重症心身障害児）（通所）（エクセル：16KB）
延長支援加算	（別紙８）延長支援加算体制届出書（通所）（エクセル：17KB）
共生型サービス体制強化加算	（別紙９）共生型サービス体制強化加算に関する届出書（児童発達支援等）（エクセル：13KB）
訪問支援員特別加算	（別紙10）訪問支援員特別加算体制届出書（エクセル：17KB）
心理担当職員配置加算	（別紙11）心理担当職員配置加算（障害児入所施設）（エクセル：13KB）
小規模グループケア加算	（別紙12－１）小規模グループケア加算体制申請書（障害児入所施設）（エクセル：16KB）
小規模グループケア加算	（別紙12－２）小規模グループケア加算（サテライト型）体制申請書（福祉型障害児入所施設）（エクセル：15KB）
ソーシャルワーカー配置加算	（別紙13）ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書（障害児入所施設）（エクセル：15KB）
保育職員加配加算	（別紙14）保育職員加配加算に関する届出書（医療型障害児入所施設）（エクセル：14KB）