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更新日：2019年6月5日
補装具様式一覧
| 補装具の種類 | 補聴器 |
|---|---|
| 意見書・処方箋 | |
| 補装具の種類 | 装具（上肢、下肢、体幹） |
| 意見書 | 意見書（PDF：839KB） ※記入例（PDF：162KB） |
| 処方箋 | 処方箋（PDF：1,270KB） |
| 補装具の種類 | 義手 |
| 意見書 | 意見書（PDF：839KB） ※記入例（PDF：162KB） |
| 処方箋 | 処方箋（PDF：498KB） |
| その他必要書類 （市町村） |
骨格構造義肢の再交付の方（PDF：48KB） |
| 補装具の種類 | 義足 |
| 意見書 | 意見書（PDF：839KB） ※記入例（PDF：162KB） |
| 処方箋 | 処方箋（PDF：507KB） |
| その他必要書類 （市町村） |
骨格構造義肢の再交付の方（PDF：48KB） |
| 補装具の種類 | 座位保持装置 |
| 意見書 | 意見書（PDF：839KB） ※記入例（PDF：162KB） |
| 処方箋 | 処方箋（PDF：1,089KB） |
| 補装具の種類 | 車いす |
| 意見書 | 意見書（PDF：839KB） ※記入例（PDF：162KB） |
| 処方箋 | 処方箋（PDF：1,023KB） |
| その他必要書類 （市町村） |
|
| 補装具の種類 | 電動車いす |
| 意見書 | 意見書（PDF：839KB） ※記入例（PDF：162KB） |
| 処方箋 | 処方箋（PDF：1,044KB） |
| その他必要書類 （市町村） |
調査表（PDF：1,035KB） |
| 補装具の種類 | 視覚障害（眼鏡・義眼・盲人安全つえ） |
| 意見書 | 意見書（PDF：500KB） |
| 処方箋 | 処方箋（PDF：665KB） |
| 補装具の種類 | 重度障害者用意思伝達装置 |
| 意見書 | 意見書（PDF：1,345KB） ※記入要領（PDF：147KB） |
| その他必要書類 （市町村） |
|
| 補装具の種類 | 特例補装具 |
| 意見書 | 意見書（PDF：377KB） |
| その他必要書類 （市町村） |
|
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