補装具様式一覧

お知らせ

　令和7年3月28日に身体障害者福祉法施行細則の改正があり、処方箋の様式に変更がありました。

補聴器

• 補聴器：意見書 （PDF 207.9KB）
• 補聴器：記入例 （PDF 247.0KB）

装具（上肢、下肢、体幹）

• 装具（上肢、下肢、体幹）：意見書 （PDF 75.7KB）
• 装具（上肢、下肢、体幹）：記入例 （PDF 257.9KB）
• 装具（上肢、下肢、体幹）：処方箋 （PDF 282.5KB）

義手

• 義手：意見書 （PDF 75.7KB）
• 義手：記入例 （PDF 257.9KB）
• 義手：処方箋 （PDF 159.8KB）
• 義手：骨格構造義肢の再交付の方 （PDF 47.6KB）
  その他必要書類（市町村）

義足

• 義足：意見書 （PDF 76.0KB）
• 義足：記入例 （PDF 257.9KB）
• 義足：処方箋 （PDF 178.8KB）
• 義足：骨格構造義肢の再交付の方 （PDF 47.6KB）
  その他必要書類（市町村）

姿勢保持装置

• 姿勢保持装置：意見書 （PDF 74.9KB）
• 姿勢保持装置：記入例 （PDF 257.9KB）
• 姿勢保持装置：処方箋 （PDF 179.7KB）

車いす

• 車いす：意見書 （PDF 75.1KB）
• 車いす：記入例 （PDF 257.9KB）
• 車いす：処方箋 （PDF 346.0KB）
• 車いす：病院入院、施設入所中の車いす交付に係る理由書 （PDF 384.7KB）
  その他必要書類（市町村）
• 車いす：介護保険第1・2号被保険者の方 （PDF 57.0KB）
  その他必要書類（市町村）

電動車いす

• 電動車いす：意見書 （PDF 75.2KB）
• 電動車いす：記入例 （PDF 257.9KB）
• 標準型電動車いす：処方箋 （PDF 239.4KB）
• 簡易型電動車いす：処方箋 （PDF 352.6KB）
• 電動車いす：調査表 （PDF 1.0MB）
  その他必要書類（市町村）

視覚障害（眼鏡・義眼・盲人安全つえ）

• 視覚障害（眼鏡・義眼・盲人安全つえ）：意見書 （PDF 53.8KB）
• 視覚障害（眼鏡・義眼・盲人安全つえ）：処方箋 （PDF 68.5KB）

重度障害者用意思伝達装置

• 重度障害者用意思伝達装置：意見書 （PDF 125.0KB）
• 重度障害者用意思伝達装置：記入要領 （PDF 146.0KB）
• 重度障害者用意思伝達装置：調査書 （PDF 721.5KB）
  その他必要書類（市町村）
• 重度障害者用意思伝達装置：修理申請書 （PDF 450.9KB）
  その他必要書類（市町村）

特例補装具

• 特例補装具：意見書 （PDF 33.0KB）
• 特例補装具：支給協議書 （PDF 385.8KB）
  その他必要書類（市町村）
• 特例補装具：理由書 （PDF 14.5KB）
  その他必要書類（市町村）
• 特例補装具：聴取票 （PDF 367.1KB）
  その他必要書類（市町村）