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更新日:2019年6月5日

補装具様式一覧

補装具の種類 補聴器
意見書・処方箋

意見書(PDF:901KB) 

※記入例(PDF:120KB)

 
補装具の種類 装具(上肢、下肢、体幹)
意見書 意見書(PDF:839KB)
※記入例(PDF:162KB)
処方箋 処方箋(PDF:1,270KB)
 
補装具の種類 義手
意見書 意見書(PDF:839KB)
※記入例(PDF:162KB)
処方箋 処方箋(PDF:498KB)
その他必要書類
(市町村)
骨格構造義肢の再交付の方(PDF:48KB)
 
補装具の種類 義足
意見書 意見書(PDF:839KB)
※記入例(PDF:162KB)
処方箋 処方箋(PDF:507KB)
その他必要書類
(市町村)
骨格構造義肢の再交付の方(PDF:48KB)
 
補装具の種類 座位保持装置
意見書 意見書(PDF:839KB)
※記入例(PDF:162KB)
処方箋 処方箋(PDF:1,089KB)
 
補装具の種類 車いす
意見書 意見書(PDF:839KB)
※記入例(PDF:162KB)
処方箋 処方箋(PDF:1,023KB)
その他必要書類
(市町村)

病院入院、施設入所中の車いす交付に係る理由書(PDF:385KB)

介護保険第1・2号被保険者の方(PDF:58KB)

 
補装具の種類 電動車いす
意見書 意見書(PDF:839KB)
※記入例(PDF:162KB)
処方箋 処方箋(PDF:1,044KB)
その他必要書類
(市町村)
調査表(PDF:1,035KB)
 
補装具の種類 視覚障害(眼鏡・義眼・盲人安全つえ)
意見書 意見書(PDF:500KB)
処方箋 処方箋(PDF:665KB)
 
補装具の種類 重度障害者用意思伝達装置
意見書 意見書(PDF:1,345KB)
※記入要領(PDF:147KB)
その他必要書類
(市町村)

調査書(PDF:722KB)

修理申請書(PDF:451KB)

 
補装具の種類 特例補装具
意見書 意見書(PDF:377KB)
その他必要書類
(市町村)

支給協議書(PDF:386KB)

理由書(PDF:247KB)
聴取票(PDF:368KB)

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お問い合わせ

子ども生活福祉部身体障害者更生相談所相談判定班

〒903-0804 沖縄県那覇市首里石嶺町4-385-1

電話番号:098-886-2115

FAX番号:098-886-7990

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