有料老人ホーム設置届け

設置届出書

（要綱第5-1）

指定様式有：添付のファイルに記入して提出してください。(2シート目：変更届、3シート目：廃止届）

設置届出書（ワード：49KB）

＊記入に際しては、“設置届出書記入例”を参考にして記入してください。

＊2021年4月1日以降の届出においては、押印不要となりました。

設置届出書記入例（PDF：463KB）

＊下記の提出状況チェック表も記入のうえ提出してください。

提出状況チェック表（エクセル：14KB）

指定　様式 

①情報開示一覧

（規則第20-5）

指定様式有：添付のファイルに記入して提出してください。

情報開示一覧はエクセル様式で提供しております。記入にあたっては、プルダウン選択箇所は、該当項目を選択してください。エクセルのプルダウンが使用できない場合には、様式を印刷して、手書きで記入いただいても結構です。

（情報開示一覧と重要事項説明書は県ホームページにおいて公表します）

 情報開示一覧（エクセル：20KB）

＊記入に際しては、記入例及び沖縄県有料老人ホーム設置運営指導指針等を参照ください。

情報開示一覧記入例（PDF：474KB）

指導指針へのリンク

②パンフレット等

（要綱第5-3）

入居者募集、施設紹介のパンフレット等があれば提出してください。

また、ホームページがあればURLをお知らせください。

③ 商業登記簿謄本（写しでも可）

（法第29-1）

④役員、管理者経歴書 

（規則第20-5）

 指定様式有：添付のファイルに記入して提出してください。役員（代表者）と該当施設の管理者（設置届の「実務を担当する幹部職員」に管理者以外の職員を記入する場合は、その職員分の経歴書も必要）の提出をお願いします。（代表権のある役員（取締役）が複数の場合は当該全員分）

役員・管理者経歴書（エクセル：39KB）

⑤建築確認済証（検査済証） 

（規則第20-5）

 担当土木事務所等にて入出して提出してください。ない場合には、台帳記載証明書を所轄の土木事務所で入手してください。

なお、古い建物等で書類入手が困難な場合には、事情をお知らせください。

⑥入居定員及び居室数一覧 

（規則第20-5）

 指定様式有：添付のファイルに記入して提出してください。室名（番号）、面積、定員の記入をお願いします。

入居定員及び居室数一覧（エクセル：25KB）

⑦位置図

（法第29-1）

⑧建物平面図 

（規則第20-5）

⑨施設設備の概要（消防用設備等検査済証（写し））

（規則第20-5）

・「消防用設備等検査済証」　あるいは、「消防用設備点検結果報告書」を提出してください。

また、下記写真も提出してください。

・施設外観、内観の写真。A4サイズ用紙に複数の写真を印刷頂いて結構です。下記が解る写真でお願いします。

建物外観、玄関、廊下、食堂・居間、居室（代表的な部屋）、トイレ、浴室、調理室、事務室（職員室）、消防設備（検知装置、通報装置、スプリンクラ-）

（規則第20-5）

参考様式有：職員配置計画を提出してください。標準的な職員配置計画表の様式を添付していますので、参考にしてしてください。施設で規定されたシフト表等があれば、そちらを提出いただいて結構です。当参考様式を使用する場合は、記入要領シートを確認のうえ記入をお願いします。（H29.11.30更新）

職員配置計画表（エクセル：132KB）

⑪入居契約書 

（規則第20-5）

参考様式有：標準的な契約書を添付していますので、参考にしてしてください。

入居契約書 （表題）（ワード：77KB）

入居契約書（総則）（ワード：78KB）

～前回版との比較用データ（PDF：73KB）～

⑫管理規定 

（規則第20-5）

参考様式有：標準的な管理規定を添付していますので、参考にしてしてください。

管理規定（ワード：60KB） 

管理規定（別表）（ワード：54KB）(運営懇談会細則、苦情等処理細則)

管理規定（別表）※旧添付書類(サービス一覧表、医療協力に関する協定書、月払い費用等一覧表の様式を作成される場合に参考とされてください)

～前回版との比較用データ～（PDF：35KB）

★管理規定の表記は任意となりますが、表記の中に「運営懇談会細則」、「苦情等処理細則」等を記載される場合は、上記管理規定（別表）を活用するなどして、これを適切に定めていただきますようお願いします☆ 

 ⑬重要事項説明書

（規則第20-5）

指定様式有：添付のファイルに記入して提出してください。。（R3.7月更新）

（様式はR3年度様式から更新されていますので新様式をご利用ください）

（EXCEL形式はシートが分かれていますので注意）

重要事項説明書EXEL様式（R3.6改正）（エクセル：163KB）

重要事項説明書記入例（PDF：1,996KB）

 ⑭決算報告書

（規則第20-5）

 ⑮長期資金収支計画（30年）

（規則第20-5）

 参考様式有：添付のファイル等に記入して提出してください。

長期資金収支計画（30年）（エクセル：36KB）

＊資金面で、長期安定した経営と施設運営がなされる資金計画であることを確認させていただきます。

 ⑯融資同意書

（規則第20-5）

該当する場合は提出してください。

 金融機関等からの融資を受ける場合は、融資同意書（償還金計算書等）を提出してください。

 ⑰一時金算定根拠書類

（規則第20-5）

 該当する場合は提出してください。

入居者から入居時一時金を受ける場合は、一時金算定根拠を提出してください。

⑱一時金返還債務の保全措置 

（規則第20-5）

 該当する場合は提出してください。

㉑に該当する場合は、下記①～④のいずれかの内容を示す契約書等を提出してください。

①銀行等の保証契約

②特定格付による親会社との保証契約

③保障事業者との保証契約書

④有料老人ホーム入居者基金の加入