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更新日：2017年3月17日
届出様式（指定申請・変更等届出に係る様式）
お知らせ（留意事項）
- 介護保険法や県規則の一部改正に伴い、様式の修正等がありますのでご留意下さい。
-
利用者の定員の増に係る変更については審査（現地調査含む）を要しますので、事前に県（本庁又は所管の福祉保健所）と協議して下さい。
届出様式
１．基本様式
- 【第1号様式】 事業所等指定（許可）申請書(エクセル:38KB)
- 【第2号様式】 指定を不要とする旨の申出書(エクセル:24KB)
- 【第3号様式】 変更届出書・変更内容対照表 （エクセル：45KB） H28.8.12更新
- 【第4号様式】 廃止、休止又は再開届出書(エクセル:22KB)
- 【第5号様式】 指定辞退届出書(エクセル:20KB)
- 【第6号様式】 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(エクセル:22KB)
- 【第7号様式】 介護老人保健施設管理者承認申請書(エクセル:18KB)
- 【第8号様式】 介護老人保健施設広告事項許可申請書(エクセル:18KB)
- 【第9号様式】 指定介護療養型医療施設指定変更申請書(エクセル:22KB)
- 【第10号様式】 事業所等指定（許可）更新申請書(エクセル:31KB)
- 【第11号様式】 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(エクセル:27KB)
- 参考
指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：98KB）H29.3.17更新!
指定（許可）更新申請に係る書類確認リスト（エクセル：41KB）H28.3.16更新
２．付表
- 付表1 訪問介護・介護予防訪問介護事業所（エクセル：50KB）
- 付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所(エクセル:50KB)
- 付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所(エクセル:76KB)
- 付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所(エクセル:31KB)
- 付表5 居宅療養型管理指導・介護予防居宅療養型管理指導事業所(エクセル:49KB)
- 付表6 通所介護（療養型通所介護）・介護予防通所介護事業所(エクセル:79KB)
- 付表７ 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所（エクセル：209KB）
- 付表8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所(エクセル:120KB)
- 付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所(エクセル:58KB)
- 付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所(エクセル:60KB)
- 付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所（エクセル：25KB）
- 付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所（エクセル：25KB）
- 付表13 指定居宅介護支援事業所（エクセル：34KB）
- 付表14 介護老人福祉施設(エクセル:56KB)
- 付表15 介護老人保健施設(エクセル:83KB)
- 付表16 介護療養型医療施設(エクセル:93KB)
３． 誓約書等
- 誓約書：居宅サービス事業者用(ワード:36KB)
- 誓約書：介護予防サービス事業者用(ワード:34KB)
- 誓約書：居宅介護支援事業者用(ワード:33KB)
- 誓約書：介護老人福祉施設用(ワード:32KB)
- 誓約書：介護老人保健施設用(ワード:32KB)
- 誓約書：介護療養型医療施設用 （ワード：35KB）
- 役員等及び管理者名簿(ワード:42KB)
※法人事業者にあっては、誓約書と併せて当該名簿を添付して下さい。
４．その他共通様式
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