更新日：2023年4月13日

運営指導（旧：実地指導）における事前提出資料等について

共通様式等（シートでサービスごとになっている場合もあります）

1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：24KB）
2. 利用者の状況（エクセル：124KB）
3. 行動・心理症状等のある・あった利用者リスト（エクセル：31KB）
4. ケアプラン及びアセスメント（エクセル：23KB） （施設ケアマネのいるサービスのみ）
5. 業務管理体制の整備に係る一般検査調査票（エクセル：52KB） 
6. 老健入退所状況（エクセル：37KB）

　　※　ケアプランに関しては事前提出資料ケアプランの提出についてを参照ください。

 

自己点検表（サービスごと）

　以下に掲載する様式に加え、
　「自己点検表（加算）」部分については、以下の厚生労働省ホームページからダウンロードしてご作成ください。
　https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/shidou/index.html

 

　　【表紙・自己点検表（※施設基準にかかる部分）等（※自己点検表（加算）は、上記の厚労省HPからダウンロード）】

• 訪問介護用（エクセル：167KB）
• 訪問入浴介護（予防含む）用（エクセル：146KB）
• 訪問看護（予防含む）用（エクセル：152KB）
• 訪問リハビリテーション（予防含む）用（エクセル：135KB）
• 居宅療養管理指導（予防含む）用（エクセル：175KB）
• 通所介護用（エクセル：160KB）
• 通所リハビリテーション（予防含む）用（エクセル：149KB）
• 短期入所生活介護（予防含む：単独型）用（エクセル：200KB）
• 短期入所生活介護（予防含む：併設・空床利用型）用（エクセル：315KB）
• 短期入所療養介護（予防含む）用（エクセル：167KB）
• 特定施設入居者生活介護（予防含む）用（エクセル：174KB）
• 福祉用具貸与（予防含む）用（エクセル：169KB）
• 特定福祉用具販売（予防含む）用（エクセル：158KB）
• 介護老人福祉施設（エクセル：243KB）
• 介護老人保健施設（エクセル：231KB）
• 介護療養型医療施設（エクセル：236KB）
• 介護医療院（エクセル：230KB）

　
※窓口については受付窓口をクリックしてご確認ください。

 

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