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更新日：2019年9月9日
各種届出様式（介護保険事業者向け）
1.指定申請・変更等届出に係る様式
指定申請・変更等届出に係る留意事項
- 平成24年の介護保険法の一部改正に伴い、県規則を一部改正し、新たに第11号様式を追加しました。
また、既存の様式についても一部、文言修正や項目の削除等しておりますので、ご留意下さい。 - 利用者の定員の増に係る変更については審査（現地調査含む）を要しますので、事前に県（本庁又は所管の福祉保健所）と協議して下さい。
基本様式
- 第1号様式事業所等指定（許可）申請書(エクセル:38KB)
- 第2号様式指定を不要とする旨の申出書(エクセル:24KB)
- 第3号様式変更届出書(エクセル:30KB)
- 第4号様式廃止、休止又は再開届出書(エクセル:22KB)
- 第5号様式指定辞退届出書(エクセル:20KB)
- 第6号様式介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(エクセル:22KB)
- 第7号様式介護老人保健施設管理者承認申請書(エクセル:18KB)
- 第8号様式介護老人保健施設広告事項許可申請書(エクセル:18KB)
- 第9号様式指定介護療養型医療施設指定変更申請書(エクセル:22KB)
- 第10号様式事業所等指定（許可）更新申請書（エクセル：43KB）
- 第11号様式指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(エクセル:27KB)
- 参考
指定申請に係る添付書類一覧(エクセル:85KB)
指定（許可）更新申請の手引き(PDF:230KB)
指定（許可）更新申請に係る書類確認リスト(エクセル:27KB)
変更届出書添付書類一覧(エクセル:29KB)
付表
- 付表1 訪問介護・介護予防訪問介護事業所(エクセル:106KB)
- 付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所(エクセル:50KB)
- 付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所(エクセル:76KB)
- 付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所(エクセル:31KB)
- 付表5 居宅療養型管理指導・介護予防居宅療養型管理指導事業所(エクセル:49KB)
- 付表6 通所介護（療養型通所介護）・介護予防通所介護事業所(エクセル:79KB)
- 付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所(エクセル:163KB)
- 付表8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所(エクセル:120KB)
- 付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所(エクセル:58KB)
- 付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所(エクセル:60KB)
- 付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所(エクセル:51KB)
- 付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所(エクセル:50KB)
- 付表13 指定居宅介護支援事業所(エクセル:70KB)
- 付表14 介護老人福祉施設(エクセル:56KB)
- 付表15 介護老人保健施設(エクセル:83KB)
- 付表16 介護療養型医療施設(エクセル:93KB)
誓約書等
- 誓約書：居宅サービス事業者用(ワード:36KB)
- 誓約書：介護予防サービス事業者用(ワード:34KB)
- 誓約書：居宅介護支援事業者用(ワード:33KB)
- 誓約書：介護老人福祉施設用(ワード:32KB)
- 誓約書：介護老人保健施設用(ワード:32KB)
- 誓約書：介護療養型医療施設用(ワード:32KB)
- 役員等及び管理者名簿(ワード:42KB)
※法人事業者にあっては、誓約書と併せて当該名簿を添付して下さい。
その他共通様式
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:70KB)
- 管理者経歴書(エクセル:23KB)
- サービス提供責任者経歴書(エクセル:23KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:19KB)
- サービス提供実施単位一覧表(エクセル:31KB)
- 介護支援専門員確認表(ワード:42KB)
- 沖縄県収入証紙貼付用紙(エクセル:40KB)
※手数料一覧(PDF:4KB)
2.介護給付費算定に係る体制等に関する様式
介護給付費算定にかかるお知らせ
- 【全サービス】算定の開始時期について
- サービス提供体制強化加算の算定に係る注意事項
- 介護職員処遇改善加算について
- 【居宅介護支援】特定事業所集中減算の取扱いについて
- 【通所介護・通所リハビリ】事業所規模区分確認について
- 【介護予防通所介護・介護予防通所リハビリ】事業所評価加算について
（全サービス共通）必須提出書類
- 全サービス(別紙2) 介護報酬算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞(エクセル:76KB)
- 介護給付(別紙1) 介護報酬算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）(エクセル:315KB)
- 予防給付(別紙1-2) 介護報酬算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス・予防支援）(エクセル:288KB)
（サービス別）提出書類
- 訪問介護(介護予防)(エクセル:303KB)
- 訪問入浴介護(介護予防)(エクセル:171KB)
- 訪問看護(介護予防)(エクセル:261KB)
- 訪問リハビリテーション(介護予防)(エクセル:205KB)
- 通所介護(介護予防)(エクセル:184KB)
- 通所リハビリテーション(介護予防)(エクセル:170KB)
- 福祉用具貸与(介護予防)(エクセル:120KB)
- 特定施設入居者生活介護(介護予防)／短期利用(エクセル:166KB)
- 居宅介護支援(エクセル:166KB)
- 指定介護老人福祉施設／短期入所生活介護(介護予防)(エクセル:356KB)
- 介護老人保健施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:268KB)-在宅型-
- 介護老人保健施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:321KB)-療養型-
- 指定介護療養型医療施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:311KB)-病院療養型-
- 指定介護療養型医療施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:308KB)-療養所型-
- 指定介護療養型医療施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:303KB)-認知症疾患型-
- 介護職員処遇改善加算(エクセル:825KB)
3.業務管理体制の整備の届出様式
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