ここから本文です。
更新日：2020年4月10日
※本ページにある各種届出様式は古い様式になっておりますので、最新の各種届出様式を下記ページより確認の上、ご提出願います。
最新の各種届出について
各種届出様式（介護保険事業者向け）
1.指定申請・変更等届出に係る様式
指定申請・変更等届出に係る留意事項
- 平成24年の介護保険法の一部改正に伴い、県規則を一部改正し、新たに第11号様式を追加しました。
また、既存の様式についても一部、文言修正や項目の削除等しておりますので、ご留意下さい。 - 利用者の定員の増に係る変更については審査（現地調査含む）を要しますので、事前に県（本庁又は所管の福祉保健所）と協議して下さい。
基本様式
- 第1号様式事業所等指定（許可）申請書(エクセル:38KB)
- 第2号様式指定を不要とする旨の申出書(エクセル:24KB)
- 第3号様式変更届出書(エクセル:30KB)
- 第4号様式廃止、休止又は再開届出書(エクセル:22KB)
- 第5号様式指定辞退届出書(エクセル:20KB)
- 第6号様式介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(エクセル:22KB)
- 第7号様式介護老人保健施設管理者承認申請書(エクセル:18KB)
- 第8号様式介護老人保健施設広告事項許可申請書(エクセル:18KB)
- 第9号様式指定介護療養型医療施設指定変更申請書(エクセル:22KB)
- 第10号様式事業所等指定（許可）更新申請書（エクセル：43KB）
- 第11号様式指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(エクセル:27KB)
- 参考
指定申請に係る添付書類一覧(エクセル:85KB)
指定（許可）更新申請の手引き(PDF:230KB)
指定（許可）更新申請に係る書類確認リスト(エクセル:27KB)
変更届出書添付書類一覧(エクセル:29KB)
付表
- 付表1 訪問介護・介護予防訪問介護事業所(エクセル:106KB)
- 付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所(エクセル:50KB)
- 付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所(エクセル:76KB)
- 付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所(エクセル:31KB)
- 付表5 居宅療養型管理指導・介護予防居宅療養型管理指導事業所(エクセル:49KB)
- 付表6 通所介護（療養型通所介護）・介護予防通所介護事業所(エクセル:79KB)
- 付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所(エクセル:163KB)
- 付表8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所(エクセル:120KB)
- 付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所(エクセル:58KB)
- 付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所(エクセル:60KB)
- 付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所(エクセル:51KB)
- 付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所(エクセル:50KB)
- 付表13 指定居宅介護支援事業所(エクセル:70KB)
- 付表14 介護老人福祉施設(エクセル:56KB)
- 付表15 介護老人保健施設(エクセル:83KB)
- 付表16 介護療養型医療施設(エクセル:93KB)
誓約書等
- 誓約書：居宅サービス事業者用(ワード:36KB)
- 誓約書：介護予防サービス事業者用(ワード:34KB)
- 誓約書：居宅介護支援事業者用(ワード:33KB)
- 誓約書：介護老人福祉施設用(ワード:32KB)
- 誓約書：介護老人保健施設用(ワード:32KB)
- 誓約書：介護療養型医療施設用(ワード:32KB)
- 役員等及び管理者名簿(ワード:42KB)
※法人事業者にあっては、誓約書と併せて当該名簿を添付して下さい。
その他共通様式
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:70KB)
- 管理者経歴書(エクセル:23KB)
- サービス提供責任者経歴書(エクセル:23KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:19KB)
- サービス提供実施単位一覧表(エクセル:31KB)
- 介護支援専門員確認表(ワード:42KB)
- 沖縄県収入証紙貼付用紙(エクセル:40KB)
※手数料一覧(PDF:4KB)
2.介護給付費算定に係る体制等に関する様式
介護給付費算定にかかるお知らせ
- 【全サービス】算定の開始時期について
- サービス提供体制強化加算の算定に係る注意事項
- 介護職員処遇改善加算について
- 【居宅介護支援】特定事業所集中減算の取扱いについて
- 【通所介護・通所リハビリ】事業所規模区分確認について
- 【介護予防通所介護・介護予防通所リハビリ】事業所評価加算について
（全サービス共通）必須提出書類
- 全サービス(別紙2) 介護報酬算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞(エクセル:76KB)
- 介護給付(別紙1) 介護報酬算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）(エクセル:315KB)
- 予防給付(別紙1-2) 介護報酬算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス・予防支援）(エクセル:288KB)
（サービス別）提出書類
- 訪問介護(介護予防)(エクセル:303KB)
- 訪問入浴介護(介護予防)(エクセル:171KB)
- 訪問看護(介護予防)(エクセル:261KB)
- 訪問リハビリテーション(介護予防)(エクセル:205KB)
- 通所介護(介護予防)(エクセル:184KB)
- 通所リハビリテーション(介護予防)(エクセル:170KB)
- 福祉用具貸与(介護予防)(エクセル:120KB)
- 特定施設入居者生活介護(介護予防)／短期利用(エクセル:166KB)
- 居宅介護支援(エクセル:166KB)
- 指定介護老人福祉施設／短期入所生活介護(介護予防)(エクセル:356KB)
- 介護老人保健施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:268KB)-在宅型-
- 介護老人保健施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:321KB)-療養型-
- 指定介護療養型医療施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:311KB)-病院療養型-
- 指定介護療養型医療施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:308KB)-療養所型-
- 指定介護療養型医療施設／短期入所療養介護(介護予防)(エクセル:303KB)-認知症疾患型-
- 介護職員処遇改善加算(エクセル:825KB)
3.業務管理体制の整備の届出様式
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
お問い合わせ
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください
