肝炎治療費助成に係る様式

ページ番号1006404　更新日 2024年1月11日

住民票謄本等の申請書類については、個人番号（マイナンバー）されていない書類のご提出をお願いします。個人番号が記載されている場合、書類を返却し、個人番号の記載の無い書類を再提出していただきます。

C型肝炎
申請区分	申請区分	交付申請書	診断書	添付書類	添付書類	添付書類
対象治療	区分	様式1号	様式2号	被保険者証の写し	住民票謄本	課税年額を証明する書類（世帯全員）
インターフェロンフリー治療	初回治療	様式 1-1号	様式 2-5	〇	〇	〇
インターフェロンフリー治療	再治療 ※必要に応じて様式2-9	様式 1-1号	様式2-6	〇	〇	〇
インターフェロンフリー治療	非代償性肝硬変に対する治療（新規）	様式 1-1号	様式2-7	〇	〇	〇
インターフェロンフリー治療	インターフェロン治療（新規）	様式 1-1号	様式2-1	〇	〇	〇
インターフェロンフリー治療	インターフェロン治療（2回目）	様式 1-1号	様式2-2	〇	〇	〇
インターフェロンフリー治療	ペグインターフェロン及びリバビリン併用療法延長	様式 1-2号	-	-	-	-
インターフェロンフリー治療	副作用による延長	様式 1-3号	-	-	-	-

※インターフェロンフリー治療の診断書については、原則として「日本肝臓学会肝臓専門医」が診断書を作成することといたします。
※インターフェロンフリー治療の再治療について、原則として肝疾患診療連携拠点病院（沖縄県においては琉球大学病院）に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医が診断書を作成することとします。

上記以外の医師が診断書を作成した場合は様式2-9号の意見書を提出することとする。

B型肝炎
申請区分	申請区分	交付申請書	診断書	添付書類	添付書類	添付書類
対象治療	区分	様式1号	様式2号	被保険者証の写し	住民票謄本	課税年額を証明する書類（世帯全員）
インターフェロン治療	インターフェロン治療（新規）	様式1-1号	様式2-1	○	○	○
インターフェロン治療	インターフェロン治療（2回目）	様式 1-1号	様式 2-2	○	○	○
インターフェロン治療	インターフェロン治療(3回目）	様式 1-1号	様式 2-3	○	○	○
核酸アナログ製剤治療	新規	様式 1-1号	様式 2-4	○	○	○
核酸アナログ製剤治療	更新	様式 1-1号	※ 様式 2-8	○	○	○

※「1年以内の検査結果通知書」と「お薬手帳の写し」で代用可能です。

転入者
申請区分	交付申請書	診断書	添付書類	添付書類
区分	様式1号	様式2号	住民票抄本	転入前の市町村で交付された受給者証の写し
転入	様式1-4号	-	○	○

※申請書類については、申請内容によって提出書類が変わることもあります。
詳細については住所を管轄する保健所までご相談ください。

各種様式（ダウンロードしてご活用ください）

※B型肝炎受給者証をお持ちの方で期限が令和2年3月1日から令和3年2月28日に切れる方につきましては、手続き不要で1年間期限が延長されますので、期限が切れた受給者証をそのままお使いください。

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沖縄県保健医療介護部地域保健課
〒900-8570　沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟3階（北側）
電話：098-866-2215　ファクス：098-866-2241
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