特定医療費（指定難病）受給者証の申請手続きに関する必要書類について

◆申請関係様式

申請関係の様式を掲載しております。

◆新規申請について

　特定医療費（指定難病）公費負担制度のしおりの最後のページの「特定医療費（指定難病）新規申請　必要書類チェックリスト」をご確認ください。

　・特定医療費（指定難病）公費負担制度のしおり（PDF：799KB）

　【新規申請関係様式】
　・特定医療費（指定難病）支給認定申請書（Excel版）（エクセル：30KB）　
・特定医療費（指定難病）支給認定申請書（PDF版）（PDF：104KB）　
・特定医療費（指定難病）支給認定申請書　新規申請　記入例（PDF：742KB）
　・医療保険上の所得区分照会における同意書（PDF：57KB）　
・委任状（代理人が申請する場合のみ必要）（PDF：66KB）

◆更新申請について

　毎年６月頃に管轄の保健所より各受給者あてに、更新申請の案内書類を送付しますので、そちらをご確認ください。

　なお、令和２年度の更新申請については、新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえ、自動で有効期間が１年間延長することとなったため、更新申請は不要となります。

＜参考リンク＞
・沖縄県地域保健課　「新型コロナウイルス感染症について（指定難病患者向け）」

◆住所、氏名、加入している健康保険（医療保険）の変更、指定医療機関の追加・変更がある場合

　住所・氏名・加入している健康保険（医療保険）の変更や指定医療機関の追加など、特定医療費（指定難病）受給者証の記載内容に変更がある場合、下記の書類を管轄の保健所へ提出してください。

■住所の変更

　①特定医療費（指定難病）受給者証等記載事項変更届（エクセル：16KB）
　①-2　特定医療費（指定難病）受給者証等記載事項変更届　記入例（PDF：228KB）　
　②住民票とう本
　③特定医療費（指定難病）受給者証（郵送の場合はコピーで可）
　④委任状（代理の方が申請する場合のみ必要）（PDF：66KB）

■氏名の変更

　①特定医療費（指定難病）受給者証等記載事項変更届（エクセル：16KB）
　①-2　特定医療費（指定難病）受給者証等記載事項変更届　記入例（PDF：228KB）
　②戸籍抄本　又は　住民票抄本
　③特定医療費（指定難病）受給者証（郵送の場合はコピーで可）
　④委任状（代理の方が申請する場合のみ必要）（PDF：66KB）

■加入している健康保険（医療保険）の変更

　①特定医療費（指定難病）受給者証等記載事項変更届（エクセル：16KB）　
　①-2　特定医療費（指定難病）受給者証等記載事項変更届　記入例（PDF：228KB）
　②医療保険上の所得区分照会における同意書（PDF：57KB）
　③健康保険証のコピー（※どなたの分が必要かは、下の表１を必ずご確認ください）
　④令和２年度（令和元年分）所得課税証明書（※どなたの分が必要かは、下の表２を必ずご確認ください）
※所得課税証明書は、「所得金額」と「市町村民税の課税額」の両方が記載されているもの（全項目記載）を
　　　　必ず取得してください。
　　※市町村の役所・役場にて取得可能です。
　⑤返信用封筒（８４円切手を貼り付けし、返送先の住所・宛名を記入）
　⑥特定医療費（指定難病）受給者証（郵送の場合はコピーで可）
　⑦委任状（代理の方が申請する場合のみ必要）（PDF：66KB）
　

　【表１】どなたの分の健康保険証のコピーが必要か
hyou1

【表２】どなたの分の所得課税証明書が必要か

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■指定医療機関の追加、変更

　①特定医療費（指定難病）支給認定申請書（エクセル：30KB）　
　①-2　特定医療費（指定難病）支給認定申請書　記入例（PDF：767KB）　
②特定医療費（指定難病）受給者証（郵送の場合はコピーで可）
　③委任状（代理の方が申請する場合のみ必要）（PDF：66KB）

※但し、新型コロナウイルス感染症の影響を踏まえ、当面の間は手続き不要です。
　＜参考リンク＞
　・新型コロナウイルス感染症について（指定難病患者向け）

◆特定医療費（指定難病）受給者証の再交付について

　受給者証を破損したり、汚したり又は紛失した場合は、再交付の申請をすることができます。
下記の書類を管轄の保健所に提出してください。

　①特定医療費（指定難病）受給者証再交付申請書（PDF：51KB）

◆特定医療費（指定難病）受給者証の返納（返還）について

県外へ転出する場合や、治癒、死亡等で受給者の資格がなくなったときは、下記の書類と受給者証を管轄する保健所に返納してください。

　①特定医療費（指定難病）受給者証返納届（PDF：50KB）

◆特定医療費（指定難病）療養費請求（医療費の償還払いの請求）について

特定医療費（指定難病）支給認定申請（新規申請）や各種変更申請・届出等を行い、有効期間開始日から受給者証が交付されるまでの間（有効期間内に限る）に、受給者証に記載された指定難病の疾病について、自己負担上限額を超えて医療費を負担した場合や３割負担をした場合は、差額の医療費の療養費請求（償還払いの請求）を行うことができます。
なお、保険適用外の費用（入院時の食事代や個室料、診断書料等）や指定医療機関以外で受けた医療費等は対象外です。

下記の必要書類をご準備の上、管轄保健所へ提出してください。
※追加で書類の提出が必要になる場合もあります。

① 特定医療費（指定難病）療養費請求書（PDF：42KB）
　　　　　　　（医療機関／薬局／訪問看護及び申請者双方にて記入）
①－２特定医療費（指定難病）療養費請求書　記入例（PDF：110KB）
② 領収証のコピー
③ 債権者登録申請書（PDF：51KB）
③－２　債権者登録申請書　記入例（PDF：83KB）
④ 振り込みを希望する銀行口座の預金通帳又はキャッシュカードのコピー
　（金融機関名、振込名義人、口座番号、支店名等の確認のため）
⑤ 特定医療費（指定難病）受給者証のコピー
⑥ 特定医療費（指定難病）自己負担上限額管理票のコピー
（療養費請求を行う該当月分）
⑦ 委任状（本人以外の口座名義人に振り込みを希望する場合のみ提出）（PDF：29KB）

◆高額かつ長期の申請について

指定難病にかかる通常の医療費助成を受けてもなお医療費の負担が重い患者さんで、次の条件を満たしている方については、「高額かつ長期」(高額難病治療継続者)の申請をすることで、自己負担上限額が軽減されます。
自己負担上限額の変更は申請月の翌月から適用されます。

＜条件＞
①特定医療費（指定難病）の受給者であること
②受給者証の自己負担上限額の階層区分が一般Ⅰ、一般Ⅱ、上位のいずれかであること
③受給開始から今まで（直近の12月以内）に指定難病について特定医療の月ごとの医療費総額(10割負担分)が、
５０，０００円を超えている月（高額該当）が6回以上あること

＜高額かつ長期の適用による自己負担上限額の軽減内容＞
一般所得Ⅰの場合：１０，０００円→５，０００円
一般所得Ⅱの場合：２０，０００円→１０，０００円
上位所得の場合：３０，０００円→２０，０００円

＜必要書類＞
以下の書類を、管轄の保健所へ申請してください。
①特定医療費（指定難病）支給認定申請書（PDF版）（PDF：104KB）
②特定医療費（指定難病）支給認定申請書　高額かつ長期　記入例（PDF：937KB）
③委任状（代理人が申請する場合のみ必要）（PDF：66KB）
④特定医療費（指定難病）自己負担上限額管理票の該当する月のページのコピー（該当する月　６月分）
（自己負担上限額管理票について、医療機関の記入漏れや記入間違い等があることにより高額かつ長期の要件に該当しない場合は、医療機関に記入の修正をお願いしてください。）

◆管轄保健所（申請先の保健所）について

特定医療費（指定難病）に関する申請は、お住まいの市町村（住民票上の住所）を管轄する保健所へお願いします。

保健所名	電話番号	住所	管轄市町村
沖縄県北部保健所　地域保健班	0980-52-2704	〒905-0017 名護市大中2-13-1	名護市・国頭村・大宜味村・東村今帰仁村・本部町・伊江村・伊平屋村伊是名村
沖縄県中部保健所　地域保健班	098-938-9883	〒904-2155 沖縄市美原1-6-28	宜野湾市・沖縄市・うるま市・恩納村宜野座村・金武町・読谷村・嘉手納町北谷町・北中城村・中城村
沖縄県南部保健所　地域保健班	098-889-6945	〒901-1104 南風原町字宮平212番地	糸満市・浦添市・豊見城市・南城市西原町・与那原町・南風原町・八重瀬町渡嘉敷村・座間味村・粟国村・渡名喜村南大東村・北大東村・久米島町
沖縄県宮古保健所　地域保健班	0980-72-8447	〒906-0007 宮古島市平良字東仲宗根476	宮古島市・多良間村
沖縄県八重山保健所　地域保健班	0980-82-3241	〒907-0002 石垣市真栄里438	石垣市・竹富町・与那国町
那覇市保健所　地域保健課	098-853-7962	〒902-0076 那覇市与儀1-3-21	那覇市

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