様式第３号
債　務　者　登　録　書

　郵便番号		　　　　　　電話番号		

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
住　　所	　　　　	

		

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
会社名	

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
代表者名	

預金種別	
　１：普通預金　　　２：当座預金	

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
金融機関名	

口座番号		

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義人		

納付金額		

上記のとおり登録をお願いします。　　　　　　　　　平成　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　登録者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　　沖縄県知事　殿