様式第２号
納 入 実 績 証 明 書

沖縄県知事　仲井眞　弘多　殿

住　　　　所

商号又は名称

氏　　　　名

国、又は地方公共団体との契約状況について、下記のとおりであることを証明します。
発注年月日	品　　　　名	規格	納入先	契約金額	

					

(1)	発注年月日は、平成21年4月1日以降になります。
(2)	同規模の契約か確認できるように、金額を必ず記入して下さい。
(3)	発注者については、国（独立行政法人、公社及び公団を含む）又は地方公共団体に限ります。
(4)	契約書の写し及び契約を履行したことを証明する書類を添付してください。