基本報酬・加算算定等に必要となる届出書等

ページ番号1007505  更新日 2024年4月11日

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基本報酬・加算算定等の届出については、令和5年1月1日から完全電子化となりましたので、紙ベースでの届出はお控えいただきますようお願いいたします。

こちらには、加算を算定するための届出の際に必要な書類及びその他介護給付費に関する届出書類が掲載されています。

  1. 各種報酬(加算)に必要な届出様式については、本ページの「1.サービス共通届出様式」及び「2.各サービスごとの届出様式」を参照してください。
  2. 基本報酬・加算の届出の適用については以下のとおりとなります。
    • 増額の場合:毎月15日までに提出(15日が土・日・祝日等で閉庁日の場合はその直前の開庁日)
      例)6月1日から15日までの提出 → 7月1日から適用
      6月16日以降の提出 → 8月1日から適用
    • 減額の場合:速やかに提出
      例)6月20日から算定条件を満たさなくなった場合 → 6月1日から非適用
      ※算定条件を満たさなくなった日の属する月の初日から算定できません。
      ※4月1日適用で前年度の実績が必要な加算の届出は、4月中旬を提出期限として別途通知します(通知の無い加算等については上記のとおり適用となります)。
  3. 令和4年10月より電子申請による受付を開始します。
    ※令和4年12月までは電子申請と紙文書提出の両方で対応となりますが、令和5年1月からは電子申請のみでの対応となりますのでご留意ください。
  4. 障害児施設に関しては、別途障害児施設のページをご覧ください。
  5. 関係通知及びQ&Aについては、以下からご覧ください。

介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出について

 各種届出は、必ず本ページに掲載している様式で作成願います。

 以下から電子申請の手続きに沿って届け出てください。

 

※1.電子申請サービスを初めて利用する事業所は、利用者登録が必要です。
なお、利用者登録は必ず利用者区分を「法人」で登録してください。
(「法人」以外での登録では受付できません)

※2.2回目以降の届出については、電子申請サービスの画面の右上にある「利用者情報」から利用者管理の表示の上にある「申込内容照会」をクリックし、前回の届出の一番左側にある「詳細」をクリック、表示された内容の最下部の「再申込する」をクリックすると、事業所情報を引き継ぐことができますので便利です。

1.サービス共通届出様式

番号 様式名 提出様式 提出様式
1 変更届出書 様式第2号 電子申請により作成
2 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書
3 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式12ー1

参考様式12ー2

様式集から取得

5 平均利用者数・人員計算表

参考様式14ー1

参考様式14ー2

参考様式14ー3

参考様式14-4

参考様式14-5

参考様式14-6

※該当様式がないサービスは提出不要

様式集から取得

6 定員超過

参考様式13

※定員超過の場合に提出

様式集から取得

福祉・介護職員処遇改善加算については、別途専用ページがありますので、そちらをご確認願います。

2.各サービスの届出様式

1 居宅介護

基本報酬・加算項目:特定事業所加算

届出様式

※参考様式15-3については、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定する場合のみ提出

(任意様式)

  • すべての従業者の研修計画
  • 従業者の研修計画に基づいた研修の実施記録(実施日時、実施内容、研修報告、評価等)
  • すべてのサービス提供責任者の研修計画
  • サービス提供責任者の研修計画に基づいた研修の実施記録(実施日時、実施内容、研修報告、評価等)
  • 居宅介護従業者に対する技術指導等を目的とした会議の議事録(記載内容:開催日時、開催場所、出席者、会議の内容等)
  • 毎回のサービス前に、サービス提供責任者からヘルパーへ文書等により伝達した留意事項の記録
  • 毎回のサービス提供後、従業者からサービス提供責任者へ報告したサービス提供に関する事項の記録(サービス提供に係る伝達・報告事項(記録を保存すべきとされているもの、当該状況が分かるもの)
  • 健康診断の実施計画、従業者への実施案内等
  • 緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書
  • 新規採用従業者および同行者の氏名、研修実施年月日・時間、具体的な研修内容を記載した記録
  • サービス提供責任者の資格者証及び実務経験証明書
  • 重度障害者対応要件の算出に係る根拠資料(利用者実績、障害支援区分等を確認できる書類)

2 重度訪問介護

基本報酬・加算項目:特定事業所加算

届出様式

※参考様式15-3については、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定する場合のみ提出

(任意様式)

  • すべての従業者の研修計画
  • 従業者の研修計画に基づいた研修の実施記録(実施日時、実施内容、研修報告、評価等)
  • 重度訪問介護従業者に対する技術指導等を目的とした会議の議事録(記載内容:開催日時、開催場所、出席者、会議の内容等)
  • 毎月の、サービス提供責任者からヘルパーへ文書等により伝達した留意事項の記録
  • 健康診断の実施計画、従業者への実施委案内等
  • 緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書
  • 新規採用従業者および同行者の氏名、研修実施年月日・時間、具体的な研修内容を記載した記録
  • サービス提供実施記録票及びサービス提供実績記録
  • サービス提供責任者の資格証及び実務経験証明書
  • 重度障害者対応要件の算出に係る根拠資料(利用者実績、障害支援区分等を確認できる書類)

3 同行援護

基本報酬・加算項目:特定事業所加算

届出様式

※参考様式15-3については、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定する場合のみ提出

(任意様式)

  • すべての従業者の研修計画
  • 従業者の研修計画に基づいた研修の実施記録(実施日時、実施内容、研修報告、評価等)
  • すべてのサービス提供責任者の研修計画
  • サービス提供責任者の研修計画に基づいた研修の実施記録(実施日時、実施内容、研修報告、評価等)
  • 同行援護従業者に対する技術指導等を目的とした会議の議事録(記載内容:開催日時、開催場所、出席者、会議の内容等)
  • 毎回のサービス前に、サービス提供責任者からヘルパーへ文書等により伝達した留意事項の記録
  • 毎回のサービス提供後、従業者からサービス提供責任者へ報告したサービス提供に関する事項の記録(サービス提供に係る伝達・報告事項(記録を保存すべきとされているもの、当該状況が分かるもの)
  • 健康診断の実施計画、従業者への実施案内等
  • 緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書
  • 新規採用従業者および同行者の氏名、研修実施年月日・時間、具体的な研修内容を記載した記録
  • サービス提供責任者の資格証及び実務経験証明書
  • 重度障害者対応要件の算定に係る根拠資料(利用者実績、障害支援区分等を確認できる書類)

4 行動援護

基本報酬・加算項目:特定事業所加算

届出様式

※参考様式15-3については、特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅲ)を算定する場合のみ提出

(任意様式)

  • すべての従業者の研修計画
  • 従業者の研修計画に基づいた研修の実施記録(実施日時、実施内容、研修報告、評価等)
  • すべてのサービス提供責任者の研修計画
  • サービス提供責任者の研修計画に基づいた研修の実施記録(実施日時、実施内容、研修報告、評価等)
  • 行動援護従業者に対する技術指導等を目的とした会議の議事録(記載内容:開催日時、開催場所、出席者、会議の内容等)
  • 毎回のサービス前に、サービス提供責任者からヘルパーへ文書等により伝達した留意事項の記録
  • 毎回のサービス提供後、従業者からサービス提供責任者へ報告したサービス提供に関する事項の記録(サービス提供に係る伝達・報告事項(記録を保存すべきとされているもの、当該状況が分かるもの)
  • 健康診断の実施計画、従業者への実施案内等
  • 緊急時等の対応方針、緊急時の連絡先および対応可能時間等を記載した文書
  • 新規採用従業者および同行者の氏名、研修実施年月日・時間、具体的な研修内容を記載した記録
  • サービス提供責任者の資格証及び実務経験証明書
  • 重度障害者対応要件の算定に係る根拠資料(利用者実績、障害支援区分等を確認できる書類)

5 療養介護

基本報酬・加算項目:人員配置体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

6 生活介護

基本報酬・加算項目:人員配置体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

基本報酬・加算項目:食事提供体制加算

届出様式

(任意様式)委託契約書の写し ※委託による場合のみ提出

基本報酬・加算項目:視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:重度障害者支援加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:就労移行支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:延長支援加算

届出様式

基本報酬・加算項目:送迎加算

届出様式

基本報酬・加算項目:常勤看護職員配置等加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:リハビリテーション加算

届出様式

基本報酬・加算項目:サービス管理責任者配置等加算(共生型サービスのみ)

届出様式

参考様式3・4・5については、以下のリンクから取得してください。

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:高次脳機能障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:入浴支援加算

届出様式

7 短期入所

基本報酬・加算項目:食事提供体制加算

届出様式

(任意様式)委託契約書の写し ※委託による場合のみ提出

基本報酬・加算項目:常勤看護職員配置等加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:重度障害者支援加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:医療連携体制加算(Ⅸ)

届出様式

(任意様式)

  • 資格証明書又は医療連携機関との契約書等の写し
  • 重度化した場合の対応に係る指針

 基本報酬・加算項目:栄養士配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:送迎加算

届出様式

基本報酬・加算項目:日中活動支援加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算(共生型サービスのみ)

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

8 重度障害者等包括支援

基本報酬・加算項目:送迎加算

届出様式

基本報酬・加算項目:地域生活移行個別支援特別加算

届出様式

基本報酬・加算項目:精神障害者地域移行特別加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:強度行動障害者地域移行特別加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

9 施設入所支援

基本報酬・加算項目:栄養マネジメント加算

届出様式

基本報酬・加算項目:視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:常勤看護職員配置等加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:重度障害者支援加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:夜勤職員配置体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:夜間看護体制加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:地域生活移行個別支援特別加算

届出様式

基本報酬・加算項目:口腔衛生管理体制加算

届出様式

(任意様式)入所者の口腔ケア・マネジメントに係る計画

基本報酬・加算項目:高次脳機能障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:地域移行支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:通院支援加算

届出様式

基本報酬・加算項目:障害者支援施設等感染対策向上加算

届出様式

10 自立訓練(機能訓練)

基本報酬・加算項目:視覚障害機能訓練専門職員配置

届出様式

(任意様式)履修証明書等の写し

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

基本報酬・加算項目:食事提供体制加算

届出様式

(任意様式)委託契約書の写し ※委託による場合のみ提出

基本報酬・加算項目:視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:就労移行支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:送迎加算

届出様式

基本報酬・加算項目社会:社会生活支援特別加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:サービス管理責任者配置等加算(共生型サービスのみ)

届出様式

参考様式3・4・5については、以下のリンクから取得してください。

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:ピアサポート実施加算

届出様式

基本報酬・加算項目:リハビリテーション加算

届出様式

基本報酬・加算項目:高次脳機能障害者支援体制加算

届出様式

11 自立訓練(生活訓練)

基本報酬・加算項目:視覚障害機能訓練専門職員配置

届出様式

(任意様式)履修証明書等の写し

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算 ※生活訓練、宿泊型自立訓練共通

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

基本報酬・加算項目:食事提供体制加算 ※生活訓練、宿泊型自立訓練共通

届出様式

(任意様式)委託契約書の写し ※委託による場合のみ提出

基本報酬・加算項目:視覚・聴覚言語障害者支援体制加算 ※生活訓練、宿泊型自立訓練共通

届出様式

基本報酬・加算項目:短期滞在加算 ※生活訓練のみ

届出様式

基本報酬・加算項目:就労移行支援体制加算 ※生活訓練のみ

届出様式

基本報酬・加算項目:送迎加算 ※生活訓練のみ

届出様式

基本報酬・加算項目:看護職員配置等加算 ※生活訓練、宿泊型自立訓練共通

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:社会生活支援特別加算 ※生活訓練のみ

届出様式

(任意様式)

  • 資格証明書の写し
  • 研修の日時・内容などが分かる書類

基本報酬・加算項目:個別計画訓練支援加算 ※生活訓練のみ

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:サービス管理責任者配置等加算(共生型サービスのみ) ※生活訓練のみ

届出様式

参考様式3・4・5については、以下のリンクから取得してください。

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:夜間支援体制加算 ※宿泊型自立訓練のみ

届出様式

基本報酬・加算項目:地域移行支援体制強化加算 ※宿泊型自立訓練のみ

届出様式

基本報酬・加算項目:地域生活移行個別支援特別加算 ※宿泊型自立訓練のみ

届出様式

基本報酬・加算項目:精神障害者地域移行特別加算 ※宿泊型自立訓練のみ

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:強度行動障害者地域移行特別加算 ※宿泊型自立訓練のみ.

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:ピアサポート実施加算

届出様式

基本報酬・加算項目:高次脳機能障害者支援体制加算

届出様式

12 就労移行支援

基本報酬・加算項目:就労移行支援サービス費

届出様式

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

基本報酬・加算項目:食事提供体制加算

届出様式

(任意様式)委託契約書の写し ※委託による場合のみ提出

基本報酬・加算項目:視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:精神障害者退院支援施設加算

届出様式

基本報酬・加算項目:就労支援関係研修修了加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:送迎加算

届出様式

基本報酬・加算項目:移行準備支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:社会生活支援特別加算

届出様式

(任意様式)

  • 資格証明書の写し
  • 研修の日時・内容などが分かる書類

基本報酬・加算項目:高次脳機能障害者支援体制加算

届出様式

13 就労継続支援(A型)

基本報酬・加算項目:基本報酬

届出様式

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

基本報酬・加算項目:食事提供体制加算

届出様式

(任意様式)委託契約書の写し ※委託による場合のみ提出

基本報酬・加算項目:視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:就労移行支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:重度者支援体制加算

届出様式

(任意様式)障害基礎年金証書写

基本報酬・加算項目:送迎加算

届出様式

基本報酬・加算項目社会:生活支援特別加算

届出様式

(任意様式)

  • 資格証明書の写し
  • 研修の日時・内容などが分かる書類

基本報酬・加算項目:賃金向上達成指導員配置加算

届出様式

就労継続支援A型事業所 賃金向上計画(賃金向上計画は工賃向上計画シートを読み替えて、以下のリンクより電子申請にて提出ください。)

※経営改善計画書を提出した場合は省略可(経営改善計画書を作成する場合は以下のリンクより電子申請にて提出ください。)

基本報酬・加算項目:高次脳機能障害者支援体制加算

届出様式

14 就労継続支援(B型)

基本報酬・加算項目:基本報酬

届出様式

(任意様式)受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

基本報酬・加算項目:食事提供体制加算

届出様式

(任意様式)委託契約書の写し ※委託による場合のみ提出

基本報酬・加算項目:送迎加算

届出様式

基本報酬・加算項目:視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:就労移行支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:目標工賃達成指導員配置等加算

届出様式

基本報酬・加算項目:重度者支援体制加算

届出様式

(任意様式)障害基礎年金証書写

基本報酬・加算項目:社会生活支援特別加算

届出様式

(任意様式)

  • 資格証明書の写し
  • 研修の日時・内容などが分かる書類

基本報酬・加算項目:ピアサポート実施加算

届出様式

(任意様式)受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等

基本報酬・加算項目:目標工賃達成加算

届出様式

基本報酬・加算項目:高次脳機能障害者支援体制加算

届出様式

15 就労定着支援

基本報酬・加算項目:就労定着支援サービス費

届出様式

基本報酬・加算項目:就労定着実績体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:職業適応援助養成研修修了者配置体制加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

16 自立生活援助

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

基本報酬・加算項目:ピアサポート体制加算

届出様式

(任意様式)受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等

基本報酬・加算項目:居住支援連携体制加算

届出様式

(任意様式)居住支援法人又は居住支援用議会との連携の計画等を示す文書

17 共同生活援助

基本報酬・加算項目:福祉専門職員等配置加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し又は勤続年数証明書

基本報酬・加算項目:看護職員配置等加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:重度障害者支援加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:夜間支援等体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:夜勤職員加配加算 ※日中サービス支援型のみ

届出様式

基本報酬・加算項目:地域生活移行個別支援特別加算

届出様式

基本報酬・加算項目:精神障害者地域移行特別加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:強度行動障害者地域移行特別加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:医療連携体制加算(Ⅶ)

届出様式

(任意様式)

  • 資格証明書又は医療連携機関との契約書等写し
  • 重度化した場合の対応に係る指針

基本報酬・加算項目:通勤生活者支援加算

届出様式

基本報酬・加算項目:医療的ケア対応支援加算

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:強度行動障害者体験利用加算

届出様式

(任意様式)研修修了書の写し

基本報酬・加算項目:ピアサポート実施加算

届出様式

基本報酬・加算項目:自立生活支援加算(Ⅲ)

届出様式

基本報酬・加算項目:人員配置体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:高次脳機能障害者支援体制加算

届出様式

基本報酬・加算項目:障害者支援施設等感染対策向上加算

届出様式

18 地域相談支援(地域移行支援)

基本報酬・加算項目:地域移行サービス費

届出様式

(任意様式)資格証明書の写し

基本報酬・加算項目:ピアサポート体制加算

届出様式

(任意様式)受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等

基本報酬・加算項目:居住支援連携体制加算

届出様式

(任意様式)居住支援法人又は居住支援協議会との連携の計画等を示す文書

19 地域相談支援(地域定着支援)

基本報酬・加算項目:ピアサポート体制加算

届出様式

(任意様式)受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等

基本報酬・加算項目:居住支援連携体制加算

届出様式

(任意様式)居住支援法人又は居住支援協議会との連携の計画等を示す文書

20 その他

届出様式

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このページに関するお問い合わせ

沖縄県 子ども生活福祉部 障害福祉課
〒900-8570 沖縄県那覇市泉崎1-2-2 行政棟3階(北側)
電話:098-866-2190 ファクス:098-866-6916
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。