第５号様式（第５条関係）

地すべり防止区域内行為許可期間更新申請書
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（）　
　　地すべり防止区域内において許可を受けた行為の期間を次のとおり変更したいので、地すべり等防止法施行細則第５条第２項の規定により許可されるよう申請します。
地すべり防止区域名		
許可の年月日及び番号	年　　月　　日　沖縄県指令　第　　号　　	
許可を受けた行為の場所	市　　　町
郡　　　村	字　　　　　　　　番地	
許可を受けた行為の内容		
許可を受けた期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	日間	
更新の期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	日間	
更新の理由