第　　　　　号
年　　月　　日

沖縄県知事　　殿

申請者　　氏　名

住　所

結核健康診断事業補助金交付申請書

　　令和　年度結核健康診断事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

　１　　　金　　　　　　　　円

　２　事業の目的

　３　結核健康診断事業補助金所要額調書（別紙１）

　４　結核健康診断事業計画及び所要額内訳書（別紙２）

　５　結核健康診断事業支出計画書（別紙３）

　６　歳入歳出予算書（抄本）（別紙４）

別紙１

　　　令和　年度結核健康診断事業補助金所要額調書
区　　　分	(A)
支出予定額	(B)
収入予定額	(C)
差引額
(A)－(B)	(D)
算定基準額	(E)
補助基準額(C)(D)いずれか少ない額　　	(F)
補助申請額
(E)×	
　結核予防費	円

	円

	円

	円

	円

	円

　健康診断費							
　注　補助申請額に１円以下の端数を生じたときには切り捨てること。
別紙２

区　　　分	受診人員	算定基準額（円）	
健　　康　　診　　断	間　接　撮　影	保健所で
実施分	レンズカメラ			
			70ミリミラーカメラ			
			100ミリミラーカメラ			
		医療機関で
実施分	レンズカメラ			
			70ミリミラーカメラ			
			100ミリミラーカメラ			
	直　接　撮　影			
　　合　　　計			
　注　「算定基準額」の欄には、各区分の受診人員に交付基準単価を乗じて得た額を記入すること。

別紙３

　　　令和　年度結核健康診断事業支出計画書
区　　　分	第１四半期	第２四半期	第３四半期	第４四半期	計	
結核予防費	円
	円
	円
	円
	円
	
健康診断費						
　注　計の欄は、別紙１のＡ欄（支出予定額）に一致するものであること。

別紙４

　　　令和　年度歳入歳出予算書（抄本）
　（歳入）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
款　項	目	本年度
予算額	前年度
予算額	比　較	節	説　明	
					区　分	金　額		
								
　（歳出）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
款　項	目	本年度
予算額	前年度
予算額	比　較	本年度予算額の
財源内訳	節	説　明	
					特定財源	一般財源			
							区分	金額