沖縄県立奥武山総合運動場及び奥武山公園の
指定管理者申請様式集

令和７年８月

沖縄県文化観光スポーツ部
スポーツ振興課

沖縄県土木建築部
都市公園課

	

第１号様式
令和　　年　月　　日

指定管理者指定申請書

沖縄県知事　殿

申請者　		
主たる事務所の所在地
団体の名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

　沖縄県立奥武山総合運動場及び奥武山公園の管理に係る指定管理者の指定を受けたいので、沖縄県立奥武山総合運動場の設置及び管理に関する条例（平成17年条例第28号）第５条及び沖縄県都市公園条例（昭和52年沖縄県条例41号）第19条の規定により申請します。

添付書類
１　誓約書
２　団体概要書
３　共同企業体構成員表
４　共同企業体協定書
５　事業計画書
６　法人である団体にあっては、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
７　法人でない団体にあっては、定款又は寄附行為に相当する書類及び代表者の身分証
明書（市区町村長が発行するものに限る）
８　過去３ヵ年における事業報告書、貸借対照表、収支（損益）決算書、財産目録その
他の経理的基礎を有することを明らかにする書類（申請の日の属する事業年度に設立
された法人にあっては、その設立時における財産目録）
９　役員の氏名、住所、生年月日、履歴を記載した書類（役員名簿等）
10　団体の組織図や業務執行体制が分かる書類
11　法人である団体にあっては、過去３ヵ年における国税（法人税、消費税及び地方消
費税）納税証明書、沖縄県納税証明書（全税目）及び所在市町村納税証明書（全税目）
12　法人でない団体にあっては、過去３ヵ年における代表者の国税（法人税、消費税及
び地方消費税）納税証明書、沖縄県納税証明書（全税目）及び所在市町村納税証明書
（全税目）
13　前各号に掲げるもののほか、知事が必要と認める書類

第２号様式

誓　約　書

令和　　年　　月　　日

　沖縄県知事　　殿

　沖縄県立奥武山総合運動場及び奥武山公園の指定申請を行うにあたり、下記に掲載した事項は真実に相違ありません。
　また、申請資格を有しないと判断された場合及び申請者として相応しくない行為があった場合に、指定管理者の選定対象から除外若しくは指定を取り消されても、何ら異議を申し立てません。

　（申請者）
　　　所在地
　　　団体名
　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

記

◆沖縄県立奥武山総合運動場及び奥武山公園の指定管理者募集要項「９応募資格要件(1)応募資格」に規定するすべての要件を満たしています。
◆沖縄県立奥武山総合運動場及び奥武山公園の指定管理者募集要項「９応募資格要件(2)欠格条項、及び(3)失格事項」に規定するすべての要件には該当しません。
◆沖縄県立奥武山総合運動場及び奥武山公園指定管理者指定申請書等の提出書類に記載の事項は事実に相違ないことを確約します。

第３号様式
団体概要書

令和　年　月　日現在
団体の名称	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
申請する施設名		
本社・本店の所在地		
設立年月日		
代表者名		
従業員数		
沿革		
主な業務内容		
主な実績		
連絡先	氏　名		T E L		
	部　署		F A X		
	職　名		E-mail		
※　共同企業体を組む場合は、別途、構成団体ごとにも作成して下さい

第４号様式
共同企業体構成員表

共同企業体名	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
代表となる団体	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		
構成員	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		
構成員	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		

※　共同企業体による申請を行う場合のみ提出すること。

第５号様式
共同企業体協定書
第１条
（目的）
第２条
（名称）
第３条
（事務所の所在地）
第４条
（構成員）
第５条
（成立及び解散の時期）
第６条
（代表者）
第７条
（構成員の責任）
第８条
（出資金の配分及び借入金）
第９条
（監査）
第10条
（リスクの負担）
第11条
（協定書に定めのない事項）

令和　　年　　月　　日
称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　印

称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　印

称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　印

※	上記各条項を参考に共同企業体の協定書を作成し、提出すること。

第6-1号様式　　　　　　　　　事業計画書（収支計画書）

施設名：沖縄県立奥武山総合運動場及び奥武山公園（※）
団体名：
1 収入	（単位：千円）
No	項目	R8	R9	R10	R11	R12	合計	内容	
1	指定管理料								
2	利用料金収入								
3	自動販売機による収入								
4	他の会計からの繰入							自己資金や自主事業収入	
A: 収入合計							　	

2 支出
(1) 人件費	（単位：千円）
No	項目	支出科目	R8	R9	R10	R11	R12	合計	内容	
1	人件費	役員報酬							役員の報酬	
2	人件費	職員給与							職員の基本給	
3	人件費	臨時給与							臨時アルバイトの給与	
4	人件費	手当等							通勤手当、残業手当	
B: 人件費合計							　	
(2) 管理費	（単位：千円）
No	項目	支出科目	R8	R9	R10	R11	R12	合計	内容	
1	旅費	旅費							宿泊費、出張時のガソリン代等	
2	需用費	食料費							会議、ボランティア活動での茶菓代	
3	需用費	消耗品費							事務用品、修繕用部品、原材料費等	
4	需用費	燃料費							芝刈り機、管理車両等の燃料代	
5	需用費	印刷製本費							コピー用紙、リーフレット発注費等　　　　	
6	需用費	光熱水費							電気代、ガス代、水道代	
7	需用費	修繕費							修繕発注費	
8	役務費	通信運搬費							宅急便、切手代	
9	役務費	広告料							新聞広告費、HP作成　等	
10	役務費	手数料							銀行の振り込み手数料　等	
11	役務費	保険料							第三者賠償保険、自動車損害保険　等	
12	C: 委託料								警備委託、清掃委託、点検委託等	
13	使用料及び賃借料								事務機器のリース代　等	
14	負担金								各種年会費等	
15	公課費								税金	
D: 管理費合計							　	

①　収支差額：　A – (B + D)							
②　管理比率:  (D – C) / (B + D)	%	%	%	%	%	%	
※　支出項目・科目は、変更しないでください
※　これらの積算内容がわかる内訳の資料を提出してください。
※　総合運動場施設と公園施設で分けて作成してください。

第6-2号様式
事業計画書
（職員の配置計画）

No	職名	勤務日数	担当業務の内容、勤務場所	備考	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
※　配置する職員全て（清掃員・警備員含む）の、人数分を記入してください。
※　再委託先からの配置職員は、職名に「再委託」と記入してください。
※　「勤務日数」は、１週間のうち維持管理業務に専属で働く日数を記入して下さい。

第6-3号様式
事業計画書
（施設管理の総括責任者等について）

施設管理の総括責任者等の経歴等
氏名		
業務内容・配置先	
	
経歴・実績		

		
業務に関連した資格等		

特記事項		

氏名		
業務内容・配置先	
	
経歴・実績		

		
業務に関連した資格等		

特記事項		

※　管理事務所の総括責任者以外でも、必要に応じて、追加記入して下さい。（２枚以上にまたがっても構いません。）

様式第6-4号
事業計画書
（自主事業の実施計画）

No	自主事業名	実施時期・内容	収支の内訳	新規/継続	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

※	「自主事業」とは管理運営以外の業務で、指定管理者が自己の責任と費用において実施する業務のことをいう。（施設内で実施する各種イベント、教室等）
「新規/継続」欄には、当該事業がこれまで行われていない新規事業であれば「新規」、これまで行われていた事業の継続であれば「継続」と記入して下さい。

様式第6-5号
事業計画書
（管理運営志望理由）

令和　年　月　日現在

１．施設の管理運営を希望する理由について	

	
記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください。
第6-6号様式
事業計画書
（運営方針）

令和　年　月　日現在

１．魅力ある施設とするためのサービス提供の考え方について	

	
※	記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください。

第6-7号様式
事業計画書
（意見聴取・広報活動）

令和　年　月　日現在

１．利用者の要望等の把握について	

	
２．集客の取組について	

	
記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください。

第6-8号様式
事業計画書
（安全管理）

令和　年　月　日現在
１．防犯、防災の対策について	

	
２．個人情報保護の取組について	

	
３．利用者、住民の安全確保に関する事項について	

	
４．損害賠償責任保険等の加入に関する事項について	

	
※　記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください。
※　項目３及び４については、指定管理者として指定された後に締結することとなる基本協定書に記載されます。

第6-9号様式
事業計画書
（内部管理体制）

令和　年　月　日現在

１．労働法令の遵守や雇用・労働条件への適切な配慮に関する事項について	

	
２．使用料もしくは、利用料金を徴収する場合の経理のチェック体制について	

	
※　記載欄が足りない場合は、ページを追加し記載してください
※　項目１については、指定管理者として指定された後に締結することとなる基本協定書に記載されます。

第6-10号様式
業務の実施方法

No	業務内容	水準	方法	配置
人数	実施方法
（仕様書と異なる場合は、予算根拠も記入）	
1	清掃業務					
2	植栽管理
（樹木・芝・花壇）					
3	警備業務					
4	施設の点検、修繕					

※　水準は、管理運営仕様書を上回る場合は「◎」、同等の場合は「○」、下回る場合は、「×」を、記入して下さい。　（ただし、「×」の場合は、不適格であるとみなします）
※　方法は、「直営」もしくは「再委託」と、記入して下さい。団体が、直接雇用した人が業務を行う場合は、「直営」になります。
※　配置人数は、通常、１日に配置を予定している人数を記入して下さい。
※	ＨＰやリーフレットの作成等、他にもアピールしたい管理業務があれば、追加で記入して下さい。行を増やしたり、２枚以上にまたがったりしても、構いません。

第７号様式
役員等名簿

番号	団体名	役職名	漢字
氏名	カナ
氏名	生年月日	
					元号	年	月	日	

									

									

									

									
									
※　役員等とは、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいいます。

第８号様式
質　問　票

沖縄県文化観光スポーツ部
スポーツ振興課　指定管理者公募担当　あて
FAX 098-866-2708 / E-mail aa082200@pref.okinawa.lg.jp

団体名		
担当者		
電話		
ＦＡＸ		
Ｅ－ｍａｉｌ		

「沖縄県立奥武山総合運動場及び奥武山公園の指定管理者募集要項」、「管理運営仕様書」等について次の項目を質問します。
	
※	質問は、ファックスか電子メールにより行って下さい。
※	質問の受付期間は、令和７年9月5日（金）から令和７年9月22日（月）までとします。
※	質問への回答は、質問者にファックスか電子メールにより回答するとともに、沖縄県のホームページで掲載します。
第９号様式
現地説明会参加申込書

団体名		
TEL		
FAX		
参加者氏名
※２名まで		

説　明　会	備　考	
日時：令和７年9月4日（木）　10:00　～　12:00　
場所： 県立武道館研修室（予定）	※申込〆切　令和７年８月29日（金）
（募集要項P9参照）	
※	参加は、各団体２名に限定させて頂きます
※	現地説明会当日は、本募集要項等を持参願います。
※	状況に応じて、日程の変更や中止もありますので、御了承ください。