【様式１】

 受付番号		

令和　年　月　日

　沖縄県知事　　玉城　康裕　殿

参　加　申　込　書

子育て総合支援事業（大学等進学促進事業・宮古教室）に係る企画提案書募集要領の条件等を了解し、参加を申し込みます。
参 加
申込者	会   社   名		
	住        所	〒
	
	商号又は名称		
	代 表 者 名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	担当者所属・職・		
	電話番号・ＦＡＸ	                    ・	
	E-mail		
	共同企業体設置予定	□予定あり　　　□予定なし	
 ※共同企業体の場合は代表する法人名等を記載すること。

【様式２】

会　社　概　要
会 社 名		
代表者名		
所 在 地
(本社・支社)	(本社)
	ＴＥＬ		
	(支社)
	ＦＡＸ		
設立年月日	（元号）　年　月　日	資本金	　　　円	
主要業務	

	

	

	

社 員 数	人	うち委託業務従事者	人	
※組織図を添付すること（任意様式）。
※共同企業体の場合は、会社毎に提出すること。
※学習塾のパンフレット等があれば添付すること（8部）。
※本社が沖縄県外に所在する場合に限り、県内の支店の所在地を記入すること。

【様式２－２】
会社名：	

過去の業務実績一覧

１　自社事業のうち、沖縄県内での大学等進学に係る学習支援の実績
No	実施年度	事業概要	実績	
１	
令和６年度
		○○大学（一般入試）△人、
●●大学（ＡＯ入試）▼人他、
大学□人、短大■人、専門学校等◇人	
２	
令和５年度

２　過去３年間の、国、地方公共団体その他類似団体からの受託事業実績
過去３年間（令和４年度～令和６年度）に受託した地方公共団体等との類似事業等の契約実績は次のとおり。
No	受託事業	実績報告書
添付	
１	事業名			
	事業概要			
	契約期間			
	契約金額			
	成果			
２	事業名			
	事業概要			
	契約期間			
	契約金額			
	成果			
（注）契約期間は、原則単年度とする。ただし、同じ事業を複数年度受託している場合は、（令和○年度～令和○年度）と記載し、契約金額は単年度毎記載すること。
（注）実績報告書が添付できる場合は、「○」を記載し、添付すること。
（注）上記に掲げた過去の業務実績の契約書の写しを求める場合がある。

                                                            【様式３】

 受付番号		

令和　年　月　日

　沖縄県知事　　玉城　康裕　殿

企画提案応募申請書

子育て総合支援事業（大学等進学促進事業・宮古教室）に係る企画提案書募集要領の条件等を了解し、別添の提出書類を添えて応募します。
応 募
申請者	会　 社 　名
または
共同企業体名及び代表構成員名		
	住  　　  所	〒
	
	商号又は名称		
	代 表 者 名	                               　	
	担当者所属・職・		
	電話番号・ＦＡＸ	                    ・	
	E-mail		
※共同企業体の場合は、「住所」欄は共同企業体協定書【様式７】第３条の事務所の所在地、「代表者名」欄は同第６条に記載する代表構成員の代表者名を記載すること。
　
　　　　　　　【様式４】
令和   年   月   日

沖縄県知事   玉城　康裕　様

住所：　
会社名： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名：　　　　　　　　　　

宣　　　誓　　　書

　私は、子育て総合支援事業（大学等進学促進事業・宮古教室）に係る企画提案書募集要領７のうち(1)から(8)に該当することを宣誓します。 

※募集要領(3)に示す暴力団員及び暴力団と密接な関係を有する者
  (1)　法人等(個人、法人又は団体をいう。)の役員等(個人である場合はその者、法人　　である場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。)の代　　表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をい　　う。)が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法(平成３年法律第7　　7号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ)又は暴力団員(同法第２条第　　６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)であるとき
 (2)　役員等が、自己、自社、若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害　　を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
 (3)　役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな　  ど、直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると　  き
 (4)　役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなど　  しているとき
 (5)　役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき

【様式５】

令和　年　月　日　

　沖縄県知事　　玉城　康裕　殿

質　問　票

会社名　　　　　　　　　　　　　　　
　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　
ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　
Ｅ－ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名

今般実施の「子育て総合支援事業（大学等進学促進事業・宮古教室）に係る企画提案書の募集」について、以下のとおり質問します。
番号	要領等の項目	質 問 内 容	

			
※「番号」欄は、質問１件ごとに番号を付すこと。
※「要領等の項目」欄は、募集要領等のどの項目に対する質問かを明確に記載すること。
※「質問内容」欄は、質問内容を分かりやすく記載すること。 
※回答については、担当者へ連絡及び沖縄県こども家庭課のホームページに掲載します。

【様式６】
会社名：　　　　　　　　　　　　　　
経費見積書（令和　　年度）
区分及び項目	金額（円）	
（１）直接人件費		

	1　給与　　　　　
2　社会保険料
3　その他（必要があれば記載すること）		
（２）直接経費		

	1	謝金
2	旅費
3	使用料及び賃借料
（ｱ）教室賃借料
（ｲ）映像利用料
（ｳ）パソコン等利用料
(ｴ) 車両賃借料
(ｵ) 教室備品賃借料
4　需用費
（ｱ） 消耗品費
（ｲ） 燃料代
(ｳ)　光熱水費
5　印刷製本費
6　役務費
（ｱ） 郵便料
（ｲ） 電信料
(ｳ)　手数料（模擬試験受験料等）
(ｴ)　広告宣伝費
 (ｴ)　保険料
7　その他（必要があれば記載すること）	

　　　　　　　　　　

　　　　

	
（３）小　計　　　（１）＋（２）		
（４）一般管理費　（（３）－再委託））×10％以内		
（５）消費税及び地方消費税　（（３）＋（４））×10％		
（６）合　計　　　（３）＋（４）＋（５）		
（注１）	経費見積書の明細（任意様式）を添付すること。
（注２）	その他の項目は、必要があれば金額を記載すること。