第１号様式（第３条関係）

審　査　意　見		資格審査通知	登録番号	
				
指名競争入札参加資格者登録申請書
　　県が行う下記庁舎清掃等契約に係る指名競争入札に参加したいので、別紙書類を添付のうえ指名競争入札参加資格の登録を申請します。
　　なお、この申請及び添付書類の記載事項は事実に相違ありません。
記
営業種目	１	３	５	
	２	４	６	
　（業種区分表の中から主なものの順に６種目記入のこと。）
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　沖縄県知事　　　　　殿
住所又は所在地
（ふりがな）
　　氏名又は名称及び代表者氏名
電　　　　話
第２号様式（第３条関係）

誓約書
　　貴県の指名競争入札に参加することとなりましたので、今後、貴県における指名競争入札の諸規定及び係員の指示に従い、公正な入札等をいたします。
　　もし、下記に該当した場合は、貴県の指名競争入札資格登録の取消しを受けましても何ら異存ありません。
　　以上、誓約いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　沖縄県知事　　　　　殿
　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
名称又は商号　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者職氏名　　　　　　　　　　
記
　１　地方自治法施行令第167条の11第１項において準用する同令第167条の４の規定に該当するに至つたとき。
　２　虚偽又は不正な方法により登録を受けたことが明らかになつたとき。
　３　経営状況が著しく不良になり、入札に参加させることが不適当と認められたとき。

第３号様式（第３条関係）

営業概要書	
所 在 地	本社・本店		電 話 番 号		
	支社・支店営業・出張所				

資　本　金	千円	年間契約総額	千円	
主な設備機械器具	
機　　　　種	台数	機　　　　種	台数	
	台		台	
	台		台	
	台		台	
	台		台	
従業員数	
事務職員	技術職員	作業員	臨時職員	計	
名	名	名	名	名	
諸車の現状	
自動四輪車（普通車）	軽　自　動　車	そ　の　他	
台	台	台	
創　　　　業	現在の会社及び名称になった年月日	創業からの営業年数	
年　　月　　日	年　　月　　日	年	
備考	

営業概要書追加資料

会社名：　　　　　　　　 　　　     　　　

　１　年間契約額
年  間  総  契  約  額	千円	
清掃等に係る年間契約額	千円	

　２　従業員数
	正職員	臨時職員	計	社会保険加入状況	
				厚生年金	健康保険	雇用保険	労災保険	
総従業員数	人	人	人	人	人	人	人	
清掃人員数	人	人	人	人	人	人	人	
＊臨時職員は、労働基準法第20条の「予め解雇の予告を必要とする者」（正職員に準じた労働形態である者）に限る。
　

３　社会保険に加入していない理由（正職員で保険に加入していない場合）

　４　創業年月日と登記簿謄本の「会社設立年月日」に相違がある場合、その理由と経緯
第４号様式（第３条関係）

所在地見取図	
略　　　　　　　　　　　　　　図	（登録の申請を行う事業所の敷地の見取図を記入してください。）	
経　　　　　　　　路	（主な目標から上記事業所に至る経路を詳細に記入してください。）	

第５号様式（第３条関係）

営業実績	
契約の相手方	契約の期間	契約金額	備考	

				

				

				
				
　（注）過去３年間の契約実績を記入すること。

使用印鑑届
年　　月　　日
　　　沖縄県知事　　　　　殿

（ふりがな）

氏名又は代表者職氏名　　　　　　　　　　　

　　私は、上の使用印鑑を沖縄県との間における下記事項について使用します。
記
　１　見積り及び入札
　２　契約の締結
　３　代金の請求及び領収
　（注）「印」は、個人にあっては実印を、法人にあっては登録印鑑を押印してください。