第１号様式の２（第４条関係）

一般競争入札参加資格者登録申請書
　　貴県が行う下記の庁舎清掃等契約に係る一般競争入札に参加したいので、別紙書類を添付のうえ一般競争入札参加資格者の登録を申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。
記
　１　清掃業務　　　　　　　　　　　　５　飲料水貯水槽清掃業務
　２　空気環境測定業務　　　　　　　　６　排水管清掃業務
　３　空気調和用ダクト清掃業務　　　　７　ねずみ・昆虫等防除業務

４　飲料水の水質検査業務　　　　　　８　環境衛生総合管理業務
　　　（登録申請業務に○印を付すこと。）
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　沖縄県知事殿
申請者
住所又は所在地                 
（フリガナ）
名称又は商号                    

氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　

電話
　　　　　　　　　　　　　　　                            
第２号様式（第４条関係）

誓約書
　　貴県の一般競争入札参加資格者登録を受けたときは、貴県における一般競争入札の諸規程及び係員の指示に従い、公正な入札等を行うことを誓約します。
　　もし、下記に該当した場合は、貴県の一般競争入札資格者登録を取り消されても何等異存ありません。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　沖縄県知事　　　　　殿
申請者
住所又は所在地
（フリガナ）
名称又は商号            

氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　

電話
記
　１　地方自治法施行令第167条の４の規定に該当するに至ったとき。
　２　虚偽又は不正な方法により登録を受けたことが明らかになったとき。
　３　経営状態が著しく不良となり、入札に参加させることが不適当と認めたとき。

第３号様式（第４条関係）

営業概要書
　１　所在地、資本金等　　　　　　　　　　　　（会社名：　　　　　　　　　　）
住所	電話番号	
本店			
支　社、
支　店、
営業所、
出張所			

資本金	年間総契約額	清掃等に係る年間契約額	
千円	千円	千円	
従業員数	
総従業員数	左のうち清掃等に従事する従業員数	
	清掃業務

従業員数	空気環境
測定業務
従業員数	ダクト
清掃業務
従業員数	貯水槽
清掃業務
従業員数	排水管
清掃業務
従業員数	ねずみ・
昆虫等防除
従業員数	
人	人	人	人	人	人	人	
清掃等に関する有資格者数	
清掃作業
監督者	建築物環境衛生管理
技術者	空気環境
測定
実施者	ダクト
清掃作業
実施者	貯水槽
清掃作業
監督者	排水管
清掃作業
監督者	防除作業
監督者	統括
管理者	
人	人	人	人	人	人	人	人	
諸車の保有状況	
自動四輪車（普通車）	軽自動車	その他	
台	台	台	
創業年月日	現在の会社又は名称になった年月日	清掃業等を営業
開始した年月日	清掃業等営業年数	
年　月　日	年　月　日	年　月　日	年	
　２　機械・器具類の保有状況
機種	台数	機種	台数	
清掃・水質検査	

		空気環境測定			

						

						

空気調和用ダクト清掃			飲料水貯水槽清掃			

						

						

排水管清掃			ねずみ・昆虫等防除			

						

						

第４号様式（第４条関係）
営業実績
（会社名：　　　　　　　　　　）
年	公共的機関	契約金額
（千円）	民間会社	契約金額
（千円）	

					

					

					
					
	年間契約件数	件	年間契約額	千円	
年	公共的機関	契約金額
（千円）	民間会社	契約金額
（千円）	

					

					

					
	年間契約件数	件	年間契約額	千円	
　＊過去３年間の契約実績を記入すること。
営業概要書追加資料

会社名：　　　　　　　　 　　　     　　　

　１　年間契約額
年  間  総  契  約  額	千円	
清掃等に係る年間契約額	千円	

　２　従業員数
	正職員	臨時職員	計	社会保険加入状況	
				厚生年金	健康保険	雇用保険	労災保険	
総従業員数	人	人	人	人	人	人	人	
清掃人員数	人	人	人	人	人	人	人	
＊臨時職員は、労働基準法第20条の「予め解雇の予告を必要とする者」（正職員に準じた労働形態である者）に限る。
　

３　社会保険に加入していない理由（正職員で保険に加入していない場合）

　４　創業年月日と登記簿謄本の「会社設立年月日」に相違がある場合、その理由と経緯