第１号様式（第３条関係）

指名競争入札参加資格者登録申請書
　　県が行う庁舎警備保障業務等契約に係る指名競争入札に参加したいので、別紙書類を添付の上指名競争入札参加資格の登録を申請します。
　　なお、この申請及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　沖縄県知事　　　　　殿
住所又は所在地
（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　
名称又は商号
氏名又は代表者職氏名　　　　　　　　　　電話
第２号様式（第３条関係）

誓約書
　　今般、貴県の指名競争入札に参加させていただくことになりましたので、今後、沖縄県庁舎警備保障業務委託契約に係る指名競争入札参加者の資格に関する規程及び貴県の係員の指示に従い、公正な入札等をいたします。
　　もし、下記に該当した場合は、貴県の庁舎警備保障業務に係る指名競争入札資格登録の取消しを受けましても何ら異存はありません。
　　以上、誓約いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　沖縄県知事　　　　　殿
住所又は所在地
（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　
名称又は商号
氏名又は代表者職氏名　　　　　　　　　　
記
　(１)　地方自治法施行令第167条の11第１項において準用する同令第167条の４の規定に該当するに至ったとき。
　(２)　虚偽又は不正な方法により登録を受けたことが明らかになったとき。
　(３)　経営状況が著しく不良になり、入札に参加させることが不適当と認められたとき。

第３号様式（第３条関係）

営業概要書
所在地	本社・本店		電話番号		
	支社・支店
営業・出張所				

資本金	千円	年間契約総額	千円	
主な設備機械器具	
機種	台数	機種	台数	
	台		台	
	台		台	
	台		台	
	台		台	
従業員数	
事務職員	技術職員	警備員数	臨時職員	計	
名	名	名	名	名	
諸車の現状	
自動四輪車（普通車）	軽自動車	その他	
台	台	台	
創業	現在の会社及び名称になった年月日	創業からの営業年数	
年　　月　　日	年　　月　　日	年	
備考	

第４号様式（第３条関係）

所在地見取図	
略図	（登録の申請を行う事業所の敷地の見取図を記入してください。）	
経路	（主な目標から上記事業所に至る経路を詳細に記入してください。）	

第５号様式（第３条関係）

営業実績	
契約の相手方	契約期間	契約金額	備考	

				

				

				

				

				

　（注）沖縄県庁舎警備保障業務委託契約に係る指名競争入札参加者の資格に関する規程別表第１、別表第２又は別表第３の基準を満たす契約実績を記入すること。

第６号様式（第３条関係）

営業上の許可・認可・登録・届出一覧表
	許可・認可・登録・届出等の内容	許可等及び届出年月日	
警備保障業務	認定証（警備業法（昭和47年法律第117号）第４条関係）		
	営業所の届出（同法第５条関係）		
	機械警備業務の届出（同法第11条の４関係）		

			

			
			
　（注）上記以外に許可等がある場合は、適宜記入すること。

第７号様式（第３条関係）

使用印鑑届
年　　月　　日
　　　沖縄県知事　　　　　殿

（ふりがな）

　　　　　氏名又は代表者職氏名

　　私は、上の使用印鑑を沖縄県との間における下記事項について使用します。
記
　１　見積り及び入札
　２　契約の締結
　３　代金の請求及び領収
　

第７号様式の２（第３条関係）

警備員名簿
（　　　　年　　月　　日現在）　　
氏　　名	本　　　籍	住　　　所	生年月日	採用年月日	

					

					

					

　（注）沖縄県庁舎警備保障業務委託契約に係る指名競争入札参加者の資格に関する規程別表第１、別表第２又は別表第３の基準を満たす警備員の名簿を添付すること。