食鳥処理衛生管理者配置（変更）届
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（）　
　　食鳥処理衛生管理者を配置（変更）したので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第12条第６項の規定により届け出ます。
食鳥処理場	名称		
	所在地		
食鳥処理衛生管理者	氏名		
	住所		
	生年月日	年　　月　　日生　　	
食鳥処理衛生管理者が食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第12条第５項各号のいずれかに該当する旨		
食鳥処理衛生管理者を配置（変更）した年月日	年　　月　　日　　	
　備考　食鳥処理衛生管理者が食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第12条第５項各号のいずれかに該当することを証する書面を添付すること。