第５号様式（第６条関係）

急傾斜地崩壊危険区域内行為着手（終了・中止・廃止）届
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　 　
　急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律施行細則第６条の規定により下記のとおり届けます。
記
許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　　指令　第　　号	
許可を受けた行為の場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　区域
　　　　郡（市）　　　町（村）字　　　　　番地	
許可を受けた行為の内容		
着手（終了・中止・廃止）年月日	　　　　　年　　月　　日	　　着手
　　終了・中止・廃止	
終了
中止
廃止	の理由		
　注　１　終了、中止又は廃止の場合は写真を添付すること。
　　　２　様式中の不用の文字はまつ消すること。