第４号様式（第５条関係）

急傾斜地崩壊危険区域内行為変更許可申請書
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（）　 　
　急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律施行細則第５条の規定により下記のとおり申請します。
記
許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日指令　第　　号	
許可を受けた行為の場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　区域
　　　　郡（市）　　　町（村）字　　　　　番地	
許可を受けた行為の内容		
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更の理由