地すべり防止区域内行為（終了・中止・廃止）届
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
（）　
　　地すべり防止区域内において許可を受けた行為を次のとおり（終了・中止・廃止）したので、地すべり等防止法施行細則第６条の規定により届け出ます。
地すべり防止区域名		
許可の年月日及び番号	年　　月　　日　沖縄県指令　第　　号　　	
許可を受けた行為の場所	市　　　町
郡　　　村	字　　　　　　　　番地	
許可を受けた行為の内容		
許可を受けた期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	日間	
行為の（終了・中止・廃止）年月日	　　　　年　　　月　　　日　終了・廃止
　（　　年　月　日から　　年　月　日まで中止）	
中止・廃止の理由		
　備考１　中止届の場所は、「行為の（終了・中止・廃止）年月日」欄の（　　）にその期間を記入すること。
　　　２　不用の文字は、抹消すること。