私は、二級（木造）建築士の免許を受けたいので、建築実務の経歴を下記のとおり記載し、併せて第三者がこの実務経歴書の内容が事実と相違しないことを確認したことを証する実務経歴証明書を提出します。
私は、下記事項が真実で、かつ、正確であることを誓います。
　　　　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　
　沖縄県知事
　沖縄県指定登録機関（名称）　　　　　殿	
勤　　　　務　　　　先　　　　等	
勤務先（部課名まで）	所在地（番地まで）	在職期間の合計	
		期間	合計	
		年 　月～
年 　月　	年 　月	
在職期間	地位職名	建築実務の内容（建築士法施行規則第１条の２）	
期　間	合　計			
				
建築実務の詳細	建築実務経験期間の合計	
	年　　月	
(１)	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			期間	合計	
			年 　月～
年 　月　	年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に、用途・構造・規模・担当業務等）	
		
(２)	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			期間	合計	
			年 　月～
年 　月　	年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に、用途・構造・規模・担当業務等）	
		
(３)	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			期間	合計	
			年 　月～
年 　月　	年　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に、用途・構造・規模・担当業務等）	
		
※経由庁（機関）記載欄	※登録機関記載欄	
　［記入注意］
この実務経歴書は、勤務先（自営業を含む。）ごとに作成し、今までの建築に関する実務の経歴について登録に必要な業務内容を年代順に記入してください。なお、記載内容の記入不備や疑義が生じた場合、再提出や追加書類の提出を求めることになり、登録が遅れる場合があります。また、虚偽の実務経歴を記載した場合、建築士法上の措置や登録が認められない場合もあります。