第39号様式（第21条関係）

施工結果報告書
　　沖縄県建築基準法施行細則第21条の規定により工事の施工結果を報告します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　沖縄県　　　　　殿
報告者	工事監理者住所・氏名	（　　）級建築士　　（　　）登録　第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　番	使用材料	セメント	品名･種別･製造工場	細骨材	産地･種別･塩分量(％)	粗骨材	産地・種別・最大寸法	
										
	施　工　者住所・氏名	代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　番		混和材料		レディーミクストコンクリート	製造会社及び工場名	使用ポンプ車の圧送能力	
									
建築工事名称		打　　　　込　　　　結　　　　果	調合計画番号									
			打込箇所									
建築場所			打込年月日									
			コンクリートの種類									
建　　 築 　　主住所・氏名			設計基準強度（Ｎ／㎜2）									
			呼び強度（Ｎ／㎜2）									
設　　 計　　 者住所・氏名	（　　）級建築士（　　）登録　第　　　号		スランプ（㎝）									
			空気量（％）									
確認年月日番号	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号		圧縮強度①（Ｎ／㎜2）28日									
			圧縮強度②（Ｎ／㎜2)	28日									
建築物の概要	敷　地面　積		建　築面　積		延　べ面　積				91日									
		㎡		㎡		㎡		試験所名									
	階　数	地上　　階	主　要用　途		構　造			塩化物量測定結果（㎏／ｍ3)									
		地下　　階						使用塩化物量測定器									
かぶり厚さの最小値（㎝）
（配筋検査）	部位	土に接しない部分	土に接する部分	考　　　　　察	強度試験結果について	塩化物量測定結果について	
	柱	屋外		屋内						
	屋根板	屋外		屋内						
	床板	下端		上端						
	はり	屋外		屋内						
	耐力壁	屋外		屋内						
	非耐力壁	屋外		屋内				アルカリ骨材反応対策について	その他（材料の品質、不具合の処置等）	
外部仕上げの種類・工法等					
　注　圧縮強度①：標準養生供試体圧縮強度
　　　圧縮強度②：現場水中養生供試体圧縮強度又はコア供試体圧縮強度に関する件（昭和56年建設省告示第1102号）