第12号様式（第７条関係）

水平距離の指定申請書
　建築基準法第42条第３項の規定による水平距離の指定を次のとおり申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　　
（名称及び代表者氏名） 　　
　沖縄県知事　　　　　殿	
１	申請者の住所及び氏名
（名称及び代表者氏名）		
２	代理人の住所及び氏名
（名称及び代表者氏名）		
３	指定申請地	から	
		まで	
４	指定を受ける水平距離	ｍ	６	現在の道路幅員	ｍ	
５	道路の種別		７	道路の延長	ｍ	
※市　町　村　受　付　欄	※土 木 事 務 所 受 付 欄	※摘　　　　　要　	
			
　備考　１　※印欄は、記入しないこと。
　　　　２　「５　道路の種別」欄は、道路の路線名称等を記入すること。