再　資　源　化　等　報　告　書

                                                  平成　　年　　月　　日

　（発注者）

                              殿

               氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）
               （郵便番号    ―      ）電話番号　　　―　　　―
               住所

  建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第18条第１項の規定により、下記のとおり、特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したことを報告します。

                               　　　記

１．工事の名称

２．工事の場所

３. 再資源化等が完了した年月日　　　　　平成　　年　　月　　日

４. 再資源化等をした施設の名称及び所在地

特定建設資材廃棄物の種類	
 　施設の名称	
        所　在　地	

			
			
５．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用　　　　　　　万円（税込み）

６．添付資料
    □様式１　再生資源利用実施書（建設資材搬入）   
    □様式２　再生資源利用促進実施書（建設副産物搬出）