第１号様式

　　年　　月　　日

沖縄県知事　殿

申請者　所在地
団体の名称
代表者の氏名　　　　　　　　

指定管理者指定申請書

　沖縄国際物流拠点産業集積地域うるま地区内賃貸工場及びうるま地区内企業立地サポートセンターの管理に係る指定管理者の指定を受けたいので、沖縄国際物流拠点産業集積地域内施設の設置及び管理に関する条例第５条の規定により申請します。

添付書類
１　事業計画書
２　法人である団体にあっては、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
３　法人でない団体にあっては、定款又は寄附行為に相当する書類及び代表者の身分証明書（市区町村長が発行するものに限る。）
４　申請に係る業務の実施の方法を記載した書類
５　直近の３事業年度の事業報告書、貸借対照表、収支決算書、財産目録及びその他の経理的基礎を有することを明らかにする書類（申請の日の属する事業年度に設立された法人にあっては、その設立時における財産目録）
６　役員の氏名、住所及び履歴を記載した書類
７　前各号に掲げるもののほか、知事が必要と認める書類

第２号様式

誓　約　書

　　年　　月　　日

　沖縄県知事　　殿

　沖縄国際物流拠点産業集積地域うるま地区内賃貸工場及びうるま地区内企業立地サポートセンターの指定管理者の指定申請を行うにあたり、下記に記載した事項は真実に相違ありません。
　また、申請資格を有しないと判断された場合及び申請者として相応しくない行為があった場合に、指定管理者の選定対象から除外若しくは指定を取り消されても、何ら異議を申し立てません。

　（申請者）
　　　所在地
　　　団体名
　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

記

◆沖縄国際物流拠点産業集積地域うるま地区内賃貸工場及びうるま地区内企業立地サポートセンターの指定管理者募集要項「９応募資格要件⑴応募資格」に規定するすべての要件を満たしています。
◆沖縄国際物流拠点産業集積地域うるま地区内賃貸工場及びうるま地区内企業立地サポートセンターの指定管理者募集要項「９応募資格要件⑵欠格条項、及び⑶失格事項」に規定するすべての要件には該当しません。
◆沖縄国際物流拠点産業集積地域うるま地区内賃貸工場及びうるま地区内企業立地サポートセンターの指定管理者指定申請書等の提出書類に記載の事項は事実に相違ないことを確約します。

第３号様式
団体概要書

　年　月　日現在
申請する施設名		
団体の名称	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
本社・本店の所在地	〒
	
代表者名	フリガナ	
		
設立年月日		
資本金		
従業員数	人（正職員　　人、臨時職員　　人）	
経営理念		
沿革		
主な業務内容		
主な実績		
連絡先	担当者名	フリガナ	
			
	部署名		
	T E L		
	F A X		
	E-mail		
※　共同企業体を組む場合は、別途、構成団体ごとにも作成して下さい

第４号様式
共同企業体構成員表

共同企業体名	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
代表となる団体	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		
構成員	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		
構成員	主たる事務所の所在地		
	称号又は名称		
	代表者の氏名		

第５号様式
共同企業体協定書
第１条
（目的）
第２条
（名称）
第３条
（事務所の所在地）
第４条
（構成員）
第５条
（成立及び解散の時期）
第６条
（代表者）
第７条
（構成員の責任）
第８条
（出資金の配分及び借入金）
第９条
（監査）
第10条
（リスクの負担）
第11条
（協定書に定めのない事項）

　　年　　月　　日
称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　

称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　

称号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　

※	上記各条項を参考に共同企業体の協定書を作成し、提出すること。

第６－１号様式　　　　　　　事業計画書（収支計画書）

施設名：　　　　　　　　　　　　　　
団体名：　　　　　　　　　　　　　　
1 収入	（単位：千円）
No	項目	R5	R6	R7	R8	R9	内容	
1	指定管理料（提案額）							
A: 収入合計						　	

2 支出
(1) 人件費	（単位：千円）
No	項目	支出科目	R5	R6	R7	R8	R9	内容	
1	人件費	役員報酬						役員の報酬	
2	人件費	職員給与						職員の基本給	
3	人件費	臨時給与						臨時アルバイトの給与	
4	人件費	手当等						通勤手当、残業手当	
B: 人件費合計						　	
(2) 管理費	（単位：千円）
No	項目	支出科目	R5	R6	R7	R8	R9	内容	
1	旅費	旅費						宿泊費、出張時のガソリン代等	
2	需用費	食料費						来客者、ボランティアへの茶菓子代	
3	需用費	消耗品費						事務用品等	
4	需用費	燃料費						芝刈り機、管理車両等の燃料代	
5	需用費	印刷製本費						コピー用紙、リーフレット発注費等　　　　	
6	需用費	光熱水費						電気代、ガス代、水道代	
7	需用費	修繕費						修繕発注、修繕用消耗品の購入	
8	役務費	通信運搬費						宅急便、切手代	
9	役務費	保管料						倉庫の賃借料等	
10	役務費	広告料						新聞広告費、HP作成　等	
11	役務費	手数料						銀行の振り込み手数料　等	
12	役務費	保険料						第三者賠償保険、自動車損害保険　等	
13	C: 委託料							警備委託、清掃委託	
14	使用料及び賃借料							事務機器のリース代　等	
15	備品購入費							本棚等の購入費用	
16	負担金							各種年会費等	
17	公課費							税金	
D: 管理費合計						　	

※　費目は例示です。欄が不足するときは適宜追加してください。

第６－２号様式
事業計画書
（職員の配置計画）

１　組織図

（参考例）
　　　

	
※　組織図は分かりやすい形で図示してください。

２　職員配置数
No	職　種	担当業務の内容	備考（資格等）	
1				
2				
3				
4				
※　職種欄には、常勤・非常勤の別を記載してください。
※　「勤務日数」は、１週間のうち維持管理業務に専属で働く日数を記入して下さい。
※　有資格者がいる場合は、資格を証明するものの写しを添付してください。

３　勤務体制（シフト表等）

４　労働法令の遵守や雇用・労働条件への適切な配慮について取組を記載してください。

第６－３号様式
事業計画書
（管理事務所の総括責任者等について）

管理事務所総括責任者等の経歴等
氏名		
業務内容・配置先	
	
経歴・実績		

		
業務に関連した資格等		

特記事項		

※　管理事務所の総括責任者以外でも、必要に応じて、追加記入して下さい。（２枚以上にまたがっても構いません。）

第６－４号様式
事業計画書
（自主事業の実施計画）

No	自主事業名	実施時期・内容	収支の内訳	新規/継続	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

※	「自主事業」とは管理運営以外の業務で、指定管理者が自己の責任と費用において実
施する業務のことをいう。（施設内外で実施する各種イベント、セミナー等）
「新規/継続」欄には、当該事業がこれまで行われていない新規事業であれば「新規」、これまで行われていた事業の継続であれば「継続」と記入して下さい。

第６－５号様式

事業計画書
（管理運営志望理由及び施設の維持管理方針）

１．施設の管理運営を希望する理由について	

	
２．施設の維持管理方針について(サービスの向上及び経費節減)	

	

第６－６号様式

事業計画書
（施設の維持管理について）

記入要領
•	下記の３から７に掲げる項目について、基本的な考え方、仕様書に示す業務を確実に行うための具体的方策を記入してください。
•	その他、申請者が業務を効率的、効果的に行うために工夫することがあれば記載してください。
•	１ページに収まらない場合は適宜ページを追加して差し支えありませんが、なるべく図表を用いるなどして分かりやすくまとめてください。

３　防災の取組又は災害等が発生した場合の対応について	
	
４　建築設備の維持管理について	
	
５　清掃・塵芥処理・保安警備業務について	
	
６　修繕業務について	
	
７　現状変更に伴う工事等の調整について	

第６－７号様式
事業計画書
（施設運営支援業務について）

記入要領
•	下記の１から６に関する基本的な考え方、仕様書に示す業務を確実に行うための具体的方策を記入してください。
•	１ページに収まらない場合は適宜ページを追加して差し支えありませんが、なるべく図表を用いるなどして分かりやすくまとめてください。

１．当地区における企業誘致の推進等の事業を行っている団体との協力体制の構築について	

	
２．企業誘致活動の支援について 	

	
３．立地企業の事業支援について 	

	
４．施設使用許可手続の支援について 	

	
５．立地企業の意見の反映や業務改善への取組について 	

	
６．周辺自治体の施策を理解し、意見を反映させる取組について 	

	

第６－８号様式

事業計画書
（施設管理を安定して行える態勢について）

記入要領
•	下記の１から４に掲げる項目について、基本的な考え方、仕様書に示す業務を確実に行うための具体的方策を記入してください。
•	その他、申請者が業務を効率的、効果的に行うために工夫することがあれば記載してください。
•	１ページに収まらない場合は適宜ページを追加して差し支えありませんが、なるべく図表を用いるなどして分かりやすくまとめてください。

１　施設の安全確保に関する取組について	
	
２　損害賠償責任保険等の加入について	
	
３　自己の業務内容の点検に関する取組について	
	
４　個人情報保護及び守秘義務の確保に対する取組について	

第７号様式
役員等名簿

番号	団体名	役職名	漢字
氏名	カナ
氏名	生年月日	性別	
					元号	年	月	日		

										

										

										

										
										
※　役員等とは、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいいます。

第８号様式
質　問　票

沖縄県商工労働部企業立地推進課
うるま地区指定管理者公募担当　あて
FAX 866-2846 / E-mail indus-pr@pref.okinawa.lg.jp

団体名		
担当者		
電話		
ＦＡＸ		
Ｅ－ｍａｉｌ		

「沖縄国際物流拠点産業集積地域うるま地区内賃貸工場及びうるま地区内企業立地サポートセンターの指定管理者募集要項」、「指定管理者業務仕様書」等について次の項目を質問します。
	
※	質問は、ファックスか電子メールにより行って下さい。
※	質問の受付期間は、令和４年８月５日（金）から令和４年９月１日（木）までとします。
※	質問への回答は、質問者にファックスか電子メールにより回答するとともに、沖縄県商工労働部企業立地推進課のホームページで掲載します。

第９号様式
現地説明会参加申込書

団体名		
TEL		
FAX		
参加者氏名
※２名まで			

全体説明会
日時：令和４年８月19日（金）午後２時～午後３時
集合場所：沖縄国際物流拠点産業集積地域うるま地区内企業立地サポートセンター
会議室

（注意事項）
※	参加希望者は８月17日(水)午前中までに「現地説明会参加申込書」をＦＡＸまたはメールで提出して下さい。
※	参加申込期限を過ぎての現地説明会参加は受け付けられませんので注意してください。
※	参加は、各団体２名に限定させて頂きます
※	状況に応じて、日程の変更や中止もありますので、御了承ください。