第９号様式（第17条関係）
沖縄県立離島児童生徒支援センター使用料返還申請書
年　　月　　日　　
　沖縄県教育委員会　殿
下記の理由により沖縄県立離島児童生徒支援センターの（舎室、交流室）の使用料の返還を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　□舎室
本人

（申請者）	フリガナ
氏名		性別		
	在学校名	学年　　年	
	舎室	　　　号室	
保護者等	フリガナ
氏名	
	電話番号		
	現住所		本人との関係		
返還申請の理由		
既納使用料	円	返還申請額	円	
備考		
　□交流室Ａ　□交流室Ｂ　□交流室Ｃ
フリガナ
申請者氏名		申請者連絡先		
使用団体名		団体代表者名		
使用期間	　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで	
内容		
返還申請の理由		
既納使用料	　　　　　　　　　　円	返還申請額	　　　　　　　　　　円	
備考		
　注　１　本人が独立の生計を営む成年者であるときは、保護者等の欄の記載は、不要である。
２　使用料を納付したことを証明する領収書を添付すること。