第７号様式（第16条関係）

沖縄県立離島児童生徒支援センター使用料徴収猶予申請書
年　　月　　日　　
　沖縄県教育委員会　殿
下記の理由により沖縄県立離島児童生徒支援センターの（舎室、交流室）の使用料を納付期限までに納めることが困難なため、使用料の徴収猶予を申請します。
　□舎室
本人

（申請者）	フリガナ
氏名		性別		
	在学校名	　学年　　年	
	舎室	　　　　号室	
保護者等	フリガナ
氏名	
	電話番号	　　　	
	現住所		
	職業		本人との関係		
使用料	　　　　　　　月額　　　　　　　　　　円	
徴収猶予を希望する
金額	使用料　　　　月分　　　　　　　　　　円
　　　　　　　合計　　　　　　　　　　円	
徴収猶予
期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
理由		
備考		
　注　１　本人が独立の生計を営む成年者であるときは、保護者等の欄の記載は、不要である。
２　理由は詳細に記入し、理由を証する証明書を添付すること。
　□交流室Ａ　□交流室Ｂ　□交流室Ｃ
フリガナ
申請者氏名		申請者連絡先		
使用団体名		団体代表者名		
徴収猶予を希望する
金額	　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分までの使用料　　　円	
徴収猶予
期間	　　　　　　年　　月　　日から使用終了時間まで	
理由		
備考