第６号様式（第13条関係）
退　　　　　　舎　　　　　　願

年　　月　　日　　

　沖縄県教育委員会　殿

沖縄県立離島児童生徒支援センターの舎室を退舎しますので、退舎願を提出します。
本人

（提出者）	フリガナ
氏名		性別		
	舎室	　　　　号室	
	在学校名	　学年　　年	
保護者等	住所		
	フリガナ
氏名	
	本人との関係		
退舎日	　　　　　　年　　月　　日	
退舎理由		
注１　本人が独立の生計を営む成年者であるときは、保護者等の欄の記載は、不要である。
２　退舎理由は、卒業、休学、留学、退学、アパート等への引っ越し等理由を記入してください。