第３号様式（第11条関係）

沖縄県立離島児童生徒支援センター交流室使用申請書
年　　月　　日　　
　　　沖縄県教育委員会　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり施設を使用したいので、許可されるよう申請します。
（団体が使用する場合）使用団体所属	１　学校関係　幼稚園　小学校　中学校　高等学校　特別支援学校大学　その他（　　　　　　　　　　）
２　社会教育関係（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　地域団体関係（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用目的	学習・会議　レク・スポーツ活動　文化活動
研修（名称：　　　　　　　　）　オリエンテーション
その他（　　　　　　　　　　）	
内容		
使用期間	　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで	
使用施設	□交流室Ａ　30人　□交流室Ｂ　30人　□交流室Ｃ　30人
（各70㎡程度　可動間仕切りで最大100人程度の使用可能）	
使　　用　　人　　数　　等		合　　計	児童・生徒	一般・学生	注意事項
・使用目的は、離島の振興に資することに限る（内容欄に具体的に記載すること。）。
・施設の使用可能時間は、午前９時から午後８時45分までとする。
・年末年始（12月29日から翌年の１月３日まで）は休所日とする。
・楽器演奏その他の音の出る活動については、使用期間及び使用時間を制限することがある。
	
	　月　日	男　　人	人	人		
		女　　人	人	人		
		計　　人	人	人		
	　月　日	男　　人	人	人		
		女　　人	人	人		
		計　　人	人	人		
	備考