第11号様式（第18条関係）

沖縄県立離島児童生徒支援センター交流室使用料減免申請書

年　　月　　日

沖縄県教育委員会　殿

申請者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　
氏名（法人にあっては、その名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　印
担当者名（団体による使用の場合のみ記入）　　　
担当者連絡先（団体による使用の場合のみ記入）　

沖縄県立離島児童生徒支援センターの設置及び管理に関する条例施行規則第18条第２項の規定に基づき、次のとおり沖縄県立離島児童生徒支援センターの交流室の使用料の減免を申請します。
使用する施設	□交流室Ａ　□交流室Ｂ　□交流室Ｃ	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで	
内容		
納入すべき使用料	　　　　　　　　　　円（　　室×　　時間×150円）	
減免申請の理由		
減免申請額	　　　　　　　　　　円	
※減　免　金　額	　　　　　　　　　　円	
注　※印欄は記入しないこと。