様式第８号
  
浄 化 槽 使 用 開 始 報 告 書
  
年　　月　　日　
　　保  健  所  長　　　殿
                                              法人にあっては、その名称、主たる
                                              事務所の所在地及び代表者の氏名                                       
                                　   住所            
      　　             　 管理者　　                                            
                                  　 氏名          　　　　　　　　　　　　　　　

				　　 電話番号

下記のとおり浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第１０条の２第１項の規定により報告します。
記

		

設置場所（住所）

設置場所（地番）
※設置届出書または計画書に記載した設置場所を記載してください。		

	    　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

	                                年　　　月　　　日	

技術管理   
者の住所   が501人以上の
及び氏名   

	

浄化槽保守点検業者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）

                      　　　  知事登録第　　　　　号	

浄化槽清掃業者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）

	

　添付書類　・技術管理者の資格を証する書面（処理対象人員が501人以上の浄化槽に限る）
　　　　　　・県が指定する講習会の受講済証（第３条の届出等の際に県の指定する講習会の受　　　　　　　講を猶予された者に限る）