Title: 第10号様式
Author: 石渡道子
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第５号様式（第６条関係）

　歯科技工所休（廃）止届　

年　　月　　日　　

　　　沖縄県知事殿
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、その名称）　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり、歯科技工所を休（廃）止したので歯科技工士法第21条第２項の規定により届け出ます。

記

名称 |
所在地 |
開設届出年月日及び同番号 | 年　　　月　　　日　　　第　　　号
休（廃）止年月日 | 年　　　　月　　　　日
休止予定期間 | 自　　　年　　月　　日　　至　　　年　　月　　日
休（廃）止の理由 |
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。